Глава 27. Острый средний гнойный отит у ребенка 5 лет, осложнившийся мастоидитом и абсцессом височно-нижнечелюстного сустава

11.10.2018
Просмотров: 108

Осложнения острого воспаления среднего уха являются частыми и разнообразными [1, 2].

Одно из самых распространенных — острый мастоидит [1]. Распространение воспалительного процесса на структуры нижнечелюстного сустава встречается исключительно редко [3, 4]. Контактное инфицирование полости височно-нижнечелюстного сустава из среднего уха происходит через каменистобарабанную (глазерову) щель [5]. Однако возможно и гематогенное распространение с развитием острого гнойного артрита, абсцесса, а в последующем анкилоза [6—12]. У детей раннего возраста швы на месте соединения костей состоят из массивного фиброзного слоя; соединительнотканные прослойки в костных стенках барабанной полости в силу незаконченного окостенения более выражены, чем у взрослого, часто присутствуют дегисценции, что также способствует распространению воспаления на соседние структуры [1].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Ребенок А., 5 лет, поступил в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу 01.10.2015 по скорой помощи с направительным диагнозом «подозрение на боковой глоточный абсцесс». При поступлении отмечались жалобы на затруднение при открывании рта, боль в правом ухе, насморк, повышение температуры.

Из анамнеза известно, что ребенок жаловался на затруднение носового дыхания, насморк и боли в правом ухе в течение недели. Получал только местное лечение (анестезирующие капли в правое ухо), без положительного эффекта. За три дня до госпитализации возникли боли при открывании рта, появилось вынужденное положение головы и шеи, температура тела поднималась до 38,5°С.

При поступлении ребенок в сознании, вялый. Температура тела 38,5°С. Выраженный тризм. Лицо ассиметрично за счет реактивного отека в преаурикулярной области справа, при пальпации отмечается болезненность, уплотнение мягких тканей. При риноскопии слизистая оболочка носовых раковин гиперемирована, отечная, слизистое отделяемое в общих носовых ходах. При фарингоскопии зев симметричен, нёбные дужки розовые, миндалины без патологического содержимого в лакунах, слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, чистая, не выбухает. Заушная область справа болезненна при пальпации, кожа в заушной области не изменена, ушная раковина не оттопырена. При ороскопии выводной проток правой околоушой слюнной железы без особенностей, гиперсаливации нет, при пальпации ретромолярой области справа выявляется болезненность. При отоскопии в хрящевом и костном отделе наружный слуховой проход широкий, свободный, кожа бледно-розовая, при установке ушной воронки болезненность со стороны передней стенки, барабанная перепонка справа гиперемирована, инфильтрирована, выбухает; слева без особенностей. Шепотная речь справа 3 м, слева 6 м. В анализе крови: лейкоцитоз (14,3x109/л), СОЭ 75 мм/ч.

По экстренным показаниям выполнено КТ височных костей, околоносовых пазух, мягких тканей шеи с контрастным усилением. На серии КТ-срезов барабанная полость, ячейки пирамиды и сосцевидного отростка правой височной кости тотально заполнены патологическим содержимым. Слуховые косточки сохранены, взаимоотношение их не нарушено. При внутривенном введении контраста в мягких тканях нижнечелюстной ямки визуализируется жидкостное образование неправильной овальной формы, размерами до 6x22x10 мм, с широкой стенкой (до 4—5 мм), которое прилегает к поверхности височной кости, охватывает суставную головку мыщелкового отростка правой ветви нижнечелюстной кости и полностью занимает полость сустава. Диастаз костей, составляющих височно-нижнечелюстной сустав, достигает 9 мм.

При трепанации сосцевидного отростка кость мягкая, ячейки заполнены грануляционной тканью, свободного гноя нет. Патологически измененные ткани удалены. Выполнен парацентез (получен гной). Вдоль скулового отростка височной кости отсепарованы мягкие ткани по направлению к капсуле височнонижнечелюстного сустава. Последняя обнажена, произведен разрез капсулы, получено обильное гнойное отделяемое под давлением (посевы роста не дали). Установлена дренажная система с контрапертурой: две полые силиконовые трубки диаметром 2,5 мм, обе установлены в проекции сустава (первая выведена в преаурикулярную область на поверхность кожи, вторая уложена в костное ложе, сформированное с помощью бора по ходу скулового отростка к суставу, и выведена в заушную область).

В послеоперационном периоде ежедневно через дренаж проводилось промывание полости абсцесса височно-нижнечелюстного сустава раствором антибиотиков, перевязки заушной послеоперационной раны. На 5 день дренаж был удален. Ребенку проводился курс антибактериальной терапии (цефтриаксон 1,2 гx2 раза в сутки внутривенно 8 дней), противогрибковая терапия (флуконазол 100 мг 1 раз в сутки внутривенно 8 дней).

В результате проведенного лечения в течение 1 нед у ребенка нормализовалась отоскопическая картина, подвижность височнонижнечелюстного сустава восстановилась, в анализе крови: лейкоциты 9,43x109/л, СОЭ 12 мм/ч. Курс стационарного лечения составил 8 дней. Ребенок выписан домой под наблюдение ЛОР-врача и педиатра.

Особенность данного клинического наблюдения заключается в редко встречающемся осложнении острого среднего отита (отогенный абсцесс височно-нижнечелюстного сустава). Следует обратить внимание практических оториноларингологов на дифференциальную диагностику такого рода патологии с острым гнойным паратонзиллитом, при котором имеются общие симптомы, такие как вынужденное положение головы и шеи, сильная боль в горле, тризм, регионарный односторонний лимфаденит. Решающее значение в постановке диагноза сыграло своевременно выполненное КТ-исследование височных костей и его адекватная трактовка.

Список литературы

  1. Богомильский М.Р., Минасян В.С. Острые средние отиты у детей. Учебно-методическое пособие. М: РГМУ; 2000; 25 с.
  2. Гаджимирзаев Г.А. Отогенные гнойно-септические осложнения в эру антибиотиков. Махачкала: ИПЦ ДГМА; 2009; 152 с.
  3. Bast F., Collier S., Chadha P., Collier J. Septic arthritis of the temporomandibular joint as a complication of acute otitis media in a child: A rare case and the importance of real-time PCR for diagnosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(11):1942—5. doi: 10.1016/j.ijporl.2015.08.014.
  4. Hadlock T.A., Ferraro N.F., Reza Rahbar. Acute mastoiditis with temporomandibular joint effusion Otolaryngology -- Head and Neck Surgery. 2001;125(07):111—112. doi: 10.1067/mhn.2001.115664.
  5. Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю., Сеферян Н.Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Краснодар: Советская Кубань, 1996; 225—236 с.
  6. Kim J.S., Kim M.J., Seo H.K., Han S.Y., Chang H.H. Temporomandibular joint ankylosis caused by otitis media in childhoods: Report of case. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 1998;24(1):111—117.
  7. Ивасенко П.И., Мискевич М.И., Савченко Р.К., Симахов Р.В. Патология височно-нижнечелюстного су- става: клиника, диагностика и принципы лечения. СПб.: ООО «МЕДИ издательство»; 2007;32—34.
  8. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Учебное пособие. Киев: Медицинская литература, 2002. 540 с.
  9. Корсак А.К. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. Учебно- методическое пособие. Минск: БГМУ; 2004; 34 с.
  10. Каспаров Н.Н., Колесов А.А., Воробьев Ю.И. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. М.: Медицина; 1981; 61—62.
  11. Takes R.P., Langeveld A.P., Baatenburg de Jong R.J. Abscess formation in the temporomandibular joint as a complication of otitis media. J Larungol Otol. 2000;114(5):373—5. doi: 10.1258/0022215001905607.
  12. Топольницкий О.З., Ульянов С.А., Шорстов Я.В., Родионова Ю.А., Симонова Ю.П. Диагностика и хи- рургическое лечение одностороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей и подрост- ков. Российская стоматология, 2009;3:48—55.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь