Медицинский Вестник №26 (453) / 2008
Головные боли: диагностика и лечение
Н.Л. СТАРИКОВА, доцент кафедры неврологии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии, член Международного общества
головной боли, кандидат медицинских наук
Дифференциальная диагностика и лечение головных болей представляют собой трудноразрешимую проблему клинической практики. Согласно 2-й редакции Международной классификации головных болей и краниальных невралгий 2004 г. (ICHD-II) различают головные боли первичные и вторичные. К вторичным головным болям относят те, которые развиваются на фоне текущих соматических или неврологических заболеваний (например, артериальной гипер- или гипотензии, внутричерепной гипер- или гипотензии, после черепно-мозговой травмы и т.д.). В число первичных головных болей вошли головная боль напряжения (ГБН), мигрень, кластерная головная боль и ряд достаточно редких цефалгий с неясным патогенезом (первичная “громоподобная”, первичная гипническая, первичная головная боль при физическом напряжении и др.).
Головная боль напряжения
ГБН по частоте встречаемости лидирует среди первичных головных болей, ею страдают около 40% взрослых. Эта цефалгия ранее рассматривалась как психогенная, стрессовая головная боль, а позже получила название “головная боль мышечного напряжения”. В дальнейшем, с появлением метода электромиографии, выяснилось, что в патогенезе этой цефалгии миогенный компонент участвует не всегда, и произошла соответствующая трансформация названия. Вместе с тем патогенез головной боли напряжения остается неясным. Клиническая картина ГБН достаточно типична и обычно представлена тупыми диффузными головными болями с характерным ощущением “сдавливания головы”, мнимого головного убора — “тесной шапки” или “обруча”.
Диагностические критерии ГБН:
- 1. Длительность от 30 мин до 7 дней.
- 2. По крайней мере, две из следующих характеристик боли:
- — двусторонняя;
- — сжимающая (не пульсирующая);
- — слабая или умеренной интенсивности;
- — не усиливается при физической нагрузке.
3. Оба следующих признака:
— нет тошноты или рвоты (может быть анорексия);
— фотофобия или фонофобия (не более одного симптома).
В зависимости от частоты возникновения головной боли ГБН делится на эпизодическую (частую, нечастую) и хроническую.
- Нечастая эпизодическая: по крайней мере, 10 эпизодов ГБН — менее 1 дня в месяц или менее 12 дней в год.
- Частая эпизодическая: по крайней мере, 10 эпизодов ГБН — более 1, но менее 15 дней в месяц или более 12, но менее 180 дней в год.
- Хроническая ГБН: >15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев (>180 дней в год).
Кроме того, независимо от частоты цефалгий выделяют ГБН, связанную с напряжением перикраниальных мышц и не сопровождающуюся таким напряжением.
Лечение ГБН представляет собой трудную задачу и сочетает нефармакологические и медикаментозные методы. Важным разделом лечения считается психотерапия, целью которой является разъяснение пациенту характера его заболевания и редукция эмоциональных нарушений (тревоги, депрессии), закономерно встречающихся у этой категории больных. Эффективен метод биологической обратной связи, или компьютерного биоуправления (миографический тренинг). В медикаментозном лечении ГБН препаратами выбора считаются антидепрессанты в средних терапевтических дозировках. При ГБН с вовлечением перикраниальных мышц патогенетически оправдано назначение миорелаксантов. В лечении ГБН применяется и введение препаратов ботулотоксина. Назначать анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) следует с большой осторожностью ввиду опасности развития абузусной головной боли (АГБ).
Мигрень
Мигрень — первичная эпизодическая головная боль. Мигренью страдают 18% женщин, 6% мужчин, 4% детей. Хотя бы раз перенесли приступ мигрени 70—80% населения. У большинства пациентов мигрень возникает в первые три десятилетия жизни, однако наиболее высока частота приступов в возрасте от 35 до 50 лет. Во время приступа мигрени более чем у 70% больных снижается работоспособность и 30% вынуждены прерывать обычную деятельность. В представлениях о патогенезе мигрени в настоящее время лидирует невральная теория: считается, что цефалгические атаки развиваются как вследствие активации системы тройничного нерва, иннервирующего болевые интракраниальные структуры (твердую мозговую оболочку и крупные интракраниальные и дуральные кровеносные сосуды), так и в результате дисфункции эндогенной антиноцицептивной системы, в норме ингибирующей афферентное проведение болевых импульсов.
Международная классификация головных болей выделяет мигрень без ауры, мигрень с аурой, ретинальную мигрень и детские периодические синдромы, предшествующие мигрени или сочетающиеся с ней.
Диагностические критерии мигрени без ауры:
* По крайней мере, 5 атак боли.
* Продолжительность приступа 4—72 час.
* По крайней мере, две из следующих характеристик боли: односторонняя локализация, пульсирующий характер, средней тяжести или тяжелая, усиливающаяся при обычной физической нагрузке.
* По крайней мере, один из следующих симптомов:
— тош...
