H. pylori-инфекция: современные рекомендации по диагностике и лечению

Описаны основные подходы в лечении H. pylori-инфекции с учетом рекомендаций Маастрихт. Определены основные показателем, характеризующие эффективность лечения. Подробно рассмотрена тактика лечения при выявлении резистентности к компонентам общепринятой терапии. Приведены критерии достаточные для проведения эрадикации H. pylori с целью профилактики рака желудка. Отмечена необходимость поиска простых и надежных методов определения чувствительности H. pylori к антибиотикам без применения биопсии слизистой желудка.

Смомента открытия (1983) [1] бактерия H. pylori находится в зоне интереса специалистов разных областей медицины. Активность исследователей получает отражение в рекомендациях для врачей, обновляемых по мере получения новых данных. Отечественные гастроэнтерологи в диагностике и лечении состояний, связанных с хеликобактерной инфекцией, давно и последовательно используют рекомендации Европейской группы по изучению H. pylori (The European Helicobacter pylori Study Group – EHSG). Образованная в 1987 г., EHSG координирует разносторонние исследования H. pylori, результатом которых стали рекомендации, известные как «Маастрихт-I» (1996), «Маастрихт-II» (2000), «Маастрихт-III» (2005) и действующие в настоящее время «Маастрихт-IV» (2010) [2–5]. Своим названием рекомендации обязаны «маастрихтской методологии»*, использованной EHSG в работе. Согласно установившемуся «временному шагу», можно ожидать появления «Маастрихта-V» в 2015–2016 гг.

В соответствии с «маастрихтской методологией» при создании рекомендаций рабочие группы рассматривают три основных аспекта, связанных с инфекцией H. pylori:

Показания и противопоказания к диагностике и лечению хеликобактерной инфекции, отдельно выделяя таковые при диспепсии, приеме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или аспирина, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и внежелудочных проявлениях инфекции H. pylori.

Диагностические тесты и лечение инфекции.

Профилактика рака желудка и других осложнений.

Диспепсия

Пациентам с симптомами диспепсии и низким риском рака желудка (молодые пациенты без симптомов «тревоги», как потеря веса, дисфагия, активное желудочно-кишечное кровотечение, объемное образование в брюшной полости, железодефицитная анемия), рекомендуется стратегия «test and treat» («подтверди и лечи»), которая предполагает проведение неинвазивных диагностических тестов (не требующих гастроскопии, например уреазный дыхательный тест [УДТ] и затем назначение лекарственной терапии при выявлении хеликобактера. Преимущество такого подхода считается доказанным для амбулаторных пациентов в тех странах, где инфекция широко распространена (в т.ч. и для России).

В группах пациентов с высоким риском рака желудка предлагается подход «endoscope and treat» («сделай гастроскопию и лечи»). Преимущества эрадикационной терапии при наличии язвенной болезни обычно очень наглядны, поскольку для многих пациентов после успешной эрадикации H. pylori наступает выздоровление (многократно подтверждено в клинических исследованиях и уже не служит предметом споров). Результаты эрадикации H. pylori при функциональной диспепсии менее очевидны, но исследования на популяционном уровне демонстрируют достоверное снижение частоты обращений за медицинской помощью по поводу диспепсии.

Гастроэзофагеально рефлюксная болезнь

Что касается ГЭРБ, считается, что H. pylori не влияет на тяжесть симптомов, частоту рецидивов и эффективность лечения ГЭРБ, поэтому наличие ГЭРБ не должно отрицательно влиять на решение врача о назначении эрадикационной терапии.

Нестероидные противовоспалительные средства

Известным фактором риска развития язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые часто осложняются кровотечением, является длительное лечение НПВС. Считается доказанным, что наличие хеликобактерной инфекции повышает риск ульцерогенности и у пациентов, длительно получающих НПВС, и при длительном приеме аспирина в низких дозах. Желательно проводить эрадикацию до начала приема НПВС, особенно пациентам с язвенной болезнью в анамнезе. Если к моменту выявления H. pylori пациент уже принимает длительное время НПВС, то помимо эрадикации H. pylori рекомендуется длительное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) (омепразол и др.). Пациентам с язвенной болезнью в анамнезе, которым показан длительный прием аспирина (для профилактики тромбозов), также рекомендуется проведение тестов на H. рylori с последующей эрадикационной терапией. У таких пациентов после успешной эрадикации H. pylori остаточный риск язвенного кровотечения крайне низок даже при отказе от ИПП. Показано, что эрадикация H. pylori может предотвращать прогрессирование предраковых изменений слизистой оболочки желудка, если она будет проведена до развития кишечной метаплазии, поскольку профилактическая роль эрадикации уже при имеющейся метаплазии практически отсутствует, хотя и позволяет замедлять прогрессирование последней.

Внежелудочные проявления хеликобактерной инфекции

Имеются доказательства того, что инфекция H. pylori связана с развитием железодефицитной анемии неуточненной этиологии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и дефицита витамина В12, поэтому реком...

А.Н. Грацианская