HBV-ассоциированный узелковый полиартериит

На примере клинического наблюдения, анализа литературы и собственных данных представлен опыт многопрофильной клиники в изучении клинической картины, течения, прогноза и лечения узелкового полиартериита, ассоциированного с инфекцией вируса гепатита В.

Гепатит В остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, что связано с его большим распространением в мире (около 400 млн хронически инфицированных) и возможным неблагоприятным исходом (более чем у трети больных развиваются цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома) [1, 2]. Одним из важных открытий последнего времени является установление факта внепеченочной репликации HBV, что способствовало более полному пониманию патогенеза системных проявлений HBV-инфекции и рассмотрению вирусного гепатита не только как инфекционного заболевания печени, но и как системной генерализованной вирусной инфекции. Приоритет в изучении системных проявлений HBV-инфекции не только в России, но и в мире принадлежит сотрудникам клиники им. Е.М. Тареева ФГБУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, которые описали целый ряд разнообразных внепеченочных поражений при хроническом гепатите В, среди которых часто встречаются суставной синдром, кожная пурпура, мембранозный нефрит, узелковый полиартериит, синдром Шегрена, реже – полимиозит, миокардит, иммунные цитопении, лимфопролиферативные заболевания [3–9].

Среди внепеченочных проявлений HBV-инфекции особое внимание ввиду тяжести и часто неблагоприятного прогноза привлекает узелковый полиартериит (УП), который представляет собой системный некротизирующий васкулит артерий среднего и мелкого калибра. УП встречается в среднем у 0,4–2% больных с HBV-инфекцией и рассматривается как основной пример доказательства этиологической роли HBV в развитии других нозологических форм, кроме болезней печени.

Еще в 1970-е годы французскими исследователями C. Trepo и J. Thivolet была показана взаимосвязь УП с инфицированием НВV (первое сообщение о развитие УП у больных, перенесших «сывороточный» гепатит, относится к 1947 г.) [10]. Частота обнаружения маркеров НВV среди больных УП составляет, по данным различных авторов, от 7 до 85%, в России этот показатель, по данным ряда исследований, достигает 87%. Во Франции частота обнаружения HBsAg при УП снизилась с 30% в 70-е годы до 7% в 90-е, что, по-видимому, обусловлено вакцинацией населения против гепатита В и уменьшением распространения HBV в популяции. Во многих случаях этиология УП остается неуточненной или предполагается роль иных факторов, в частности лекарственной непереносимости и, возможно, HCV-инфекции. УП может развиваться на фоне желтушной и безжелтушной форм острого и хронического гепатита, реже – на фоне ЦП. В то же время встречаются больные без явных признаков вовлечения печени в патологический процесс. В исследовании, проведенном в клинике им. Е.М. Тареева, HBsAg в сыворотке крови выявляли у 37 (56,9%) из 65 больных УП, что согласуется с данными других авторов об обнаружении HBsAg более чем у 50% больных [11]. Более поздние (в 2007 г.) исследования в клинике с анализом большего числа случаев на маркеры вирусов гепатита (n=92) по-прежнему демонстрировали ведущую роль HBV в этиологии УП (рис. 1, см. на вклейке).

Среди больных УП преобладают мужчины, пик заболеваемости наблюдается в возрасте 20–40 лет.

Патогенез вирус-индуцированного УП традиционно связывают с отложением и/или образованием в сосудистой стенке иммунных комплексов, содержащих антигены НВV. Предполагается, что УП является своеобразной тяжелой формой продромального периода острого гепатита В, приобретающей самостоятельное нозологическое значение и способной становиться причиной смерти больного еще до развития клинически значимого поражения печени.

УП, ассоциированный с HBV-инфекцией, характеризуется весьма тяжелым течением. Его важнейшими клиническими проявлениями являются быстро прогрессирующая потеря массы тела с нередким развитием далеко зашедшей кахексии, а также лихорадка, астения, артралгии и миалгии. Более специфическим, однако сравнительно редким признаком является поражение кожи и подкожной клетчатки с развитием характерных болезненных узелков (в основе которых лежат аневризмы подкожных артерий и которые дали название всей болезни). Типично поражение периферической нервной системы, возникающее у подавляющего большинства больных, - множественный асимметричный мононеврит с преобладанием моторных нарушений. Среди висцеральных поражений наиболее частым является поражение почек - ишемическая нефропатия с тяжелой артери...

Абдурахманов Д.Т., Розина Т.П., Новиков П.И.