Клиническая Нефрология №2 / 2011
HCV-ассоциированный криоглобулинемический васкулит с тяжелым поражением почек и развитием В-клеточной лимфомы. Современные возможности изменения прогноза с помощью моноклональных антител к CD20 и противовирусной терапии
ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России, Москва ГУ НИИ ревматологии РАМН, Москва
На примере конкретного пациента обсуждаются поражение почек при HCV-ассоциированной криоглобулинемии, развитие В-клеточной лимфомы, современные возможности противовирусной терапии и лечения моноклональными антителами к CD20.
И.С. Кудлинский: Больной 48 лет, пенсионер, в прошлом военнослужащий (рис. 1).
В 2001 г. отметил появление рецидивирующей геморрагической сыпи на коже голеней, которая усиливалась после физической нагрузки, переохлаждения, спонтанно регрессировала, оставляя после себя стойкую гиперпигментацию кожи. В течение последующих 6 лет наблюдался у дерматолога – проводилось местное лечение различными мазями без эффекта.
Летом 2007 г. при плановом профосмотре впервые выявлены HCVAb, при проведении ПЦР – HCVРНК, генотип 1в, высокая вирусная нагрузка (1,3 × 106 копий/мл), заподозрено вирусное поражение печени. В сентябре 2007 г. впервые госпитализирован в клинику им. Е.М. Тареева. При обследовании умеренное повышение уровня АСТ и АЛТ, высокий уровень СРБ и ревматоидного фактора, впервые выявлены криоглобулины, неопределяемый уровень комплемента, минимальная протеинурия. Диагностирован хронический гепатит С с системными проявлениями (криоглобулинемический васкулит с поражением кожи и почек). Начата комбинированная противовирусная терапия (ПВТ) пегилированным интерфероном α2b и рибавирином, через 12 недель лечения получен ранний вирусологический ответ – исчезновение HCVРНК из сыворотки. Динамика криоглобулинемии не была прослежена.
В последующем продолжена комбинированная ПВТ, но пегилированный интерферон α2b был заменен на короткоживущий реаферон по схеме 3 млн МЕ ч/д, рибавирин оставался в прежней дозе. Переносимость терапии была удовлетворительной, отмечена постепенная нормализация уровня печеночных ферментов, новые элементы сыпи не появлялись. HCVРНК в сыворотке на протяжении всего периода лечения стойко не выявлялась, лечение было завершено в августе 2008 г.
В сентябре 2008 г. больной попал в автокатастрофу, госпитализирован по месту жительства по поводу закрытой черепномозговой травмы, пневмоторакса, ушиба левой почки. Во время пребывания в стационаре отмечено умеренное повышение печеночных ферментов, вновь выявлена репликация вируса гепатита С, которая к декабрю 2008 г. составляла 2,6×106 копий/мл. ПВТ не возобновлялась.
Постепенно стали нарастать слабость, быстрая утомляемость, периодически отмечались субфебрилитет, свежие геморрагические высыпания на коже голеней, к вечеру – отеки стоп. Летом 2009 г. после переохлаждения ухудшение состояния, когда появились лихорадка до 38 °С, сухой кашель. Диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония, двусторонний гидроторакс. При госпитализации увеличение протеинурии до 2 г/сут, эритроцитурия. При обследовании по месту жительства выявлено повышение уровня креатинина до 1,6 мг/дл, вновь обнаружены криоглобулины. По поводу пневмонии проводилась антибактериальная терапия с положительной рентгенологической динамикой, однако сохранялись выраженная слабость, субфебрилитет, одышка, увеличились периферические отеки голеней и стоп, отмечено значительное повышение АД. Существенно усилились высыпания на коже голеней и стоп, на правой голени появились участки изъязвлений. Состояние расценено как обострение HCV-ассоциированного криоглобулинемического васкулита с поражением кожи, почек. С сентября 2009 г. назначен ПЗ в дозе 20 мг/сут, который больной принимал в течение 2 недель с некоторым положительным эффектом – нормализовалась температура тела.
Рисунок 1. График анамнеза больного В. 48 лет, строителя.
В сентябре 2009 г. госпитализирован в клинику им. Е.М. Тареева. При поступлении состояние тяжелое: одышка, выраженные кожные изменения с язвенными дефектами в области голеней, массивные отеки конечностей, АД до 200 и 120 мм рт. ст., выявлено снижение чувствительности и парестезии дистальных отделов рук и ног. При аускультации легких крепитация в нижних отделах. Отмечено нарастание протеинурии до нефротического уровня, выраженная эритроцитурия, снижение
клубочковой фильтрации и повышение уровня креатинина. Иммуносупрессивная терапия была усилена “пульс”-терапией ПЗ 1500 мг суммарно и увеличением пероральной дозы ПЗ до 60 мг/сут. В результате отмечено начало эпителизации язв, уменьшение выраженности геморрагических высыпаний. Но сохранялись массивные периферические отеки, артериальная гипертензия, нефротический и остронефритический синдромы.
При КТ легких выявлены интерстициальные изменения, симптом “матового стекла”, расцененные как признаки фиброзирующего альвеолита. Продолжали обнаруживаться криоглобулины и нулевой уровень комплемента, при электрофорезе белков сыворотки впервые выявлен М-градиент. В связи с этим больной консультирован и дообследован в ГНЦ РАМН. При исследовании трепанобиоптата костного мозга выявлена очаговая зрелоклеточная пролиферация В-лимфоцитов, клональных по κ-цепи IgM, CD19+, CD20+, CD22+. Иммунохимически в крови обнаружен парапротеин М-κ, в моче – белок Бенса–Джонса κ-типа. Эти изменения позволили предположить наличие у больного моноклональной лимфопролиферации. При контрольном исследовании костного мозга выявлен ингибитор апоптоза bcl...
