HELLP-синдром: клинико-лабораторные особенности и дисбаланс плацентарных факторов ангиогенеза

Цель исследования. Изучить клинико-лабораторные характеристики HELLP-синдрома, сравнить клинические проявления нефропатии у женщин с умеренной и тяжелой преэклампсии (ПЭ) и HELLP-синдромом, сопоставив их с содержанием PLGF и sFlt-1 в крови.
Материал и методы. Изучены течение и исход беременностей у 141 женщины, которые были разделены на 4 основные группы: HELLP-синдром, тяжелая ПЭ, умеренная ПЭ и контрольная группа. Были оценены и сопоставлены основные лабораторные, клинические, биохимические, иммунологические показатели, в том числе дисбаланс плацентарных факторов ангиогенеза (sFlt-1,PLGF), а также выполнены инструментальные исследования.
Результаты. Обнаружено, что соотношение sFlt-1/PLGF у женщин с HELLP-синдромом (Мо 254±93,51 пг/мл) достоверно ниже, чем у пациенток с тяжелой (Мо 439,08±112,29) и умеренной ПЭ (306,62±164,59). Помимо поражения печени почти все пациентки имеют признаки вовлечения в патологический процесс других органов, при этом почечная недостаточность по сравнению с пациентами с ПЭ более выражена (Мо креатинина сыворотки при HELLP-синдроме 110,80±20,62 мкмоль/л, при тяжелой ПЭ 73,26±4,55 мкмоль /л и при умеренной ПЭ 71,73±6,16 мкмоль/л). Обнаружена умеренная прямая связь уровня ЛДГ с уровнем креатинина (r=0,539) и с уровнем общего билирубина (r=0,606), и обратная корреляция ЛДГ с тромбоцитами (r=-0,384). Обсуждается роль дисбаланса плацентарных маркеров ангиогенеза в формировании клинических проявлений при HELLP-синдроме.
Заключение. Вероятно, HELLP-синдром не является более тяжелым вариантом ПЭ. HELLP-синдром – клинически манифестный вариант тромботической микроангиопатии. По-видимому, ПЭ является всего лишь триггером для развития HELLP-синдрома.

В течение последних лет отмечена тревожная тенденция в акушерстве: ежегодно регистрируется рост материнской смертности от преэклампсии (ПЭ) и ее осложнений, несмотря на оптимизацию методов ранней диагностики и подходов к родоразрешению. Такая тенденция имеет целый ряд объяснений, однако особое внимание во всем мире уделяется появлению целого ряда состояний, способных имитировать ПЭ. За время, прошедшее с момента объединения L. Weinstein в 1982 г. симптомов гемолиза, тромбоцитопении и цитолиза, развивающихся во время беременности, в акроним HELLP-синдром, количество спорных вопросов диагностики и лечения этого заболевания неуклонно растет. Исходно состояние, названное HELLP-синдромом, было отнесено к осложненному течению ПЭ. Однако по мере накопления опыта оказалось, что HELLP-синдром сопровождается симптомами ПЭ только в 80% случаев, имеет целый ряд нетипичных проявлений в виде поражения других органов наряду с печенью (сердца, почек, легких, головного мозга и др.), а также может развиваться или прогрессировать в послеродовом периоде. HELLP-синдром, особенно при его дебюте после родов, характеризуется высокой летальностью, оцениваемой по данным разных исследований от 1 до 25%, а также высокой перинатальной смертностью (7–30%) [1–3]. Клинические и лабораторные проявления, а также морфологическая картина поражения печени при HELLP-синдроме имеют много общего с ПЭ. Однако остается открытым вопрос о причинах различий в фенотипических проявлениях ПЭ в этих случаях: почему у кого-то развивается «чистая» ПЭ, а у кого-то HELLP-синдром без симптомов ПЭ. Теорий, объясняющих эти различия, множество. Огромную роль в развитии HELLP-синдрома уделяют антифосфолипидному синдрому (АФС) и другим вариантам тромбофилий (мутации Лейдена (FV) и протромбина (F II)). Кроме этого, ведутся споры, является ли HELLP-синдром тромботической микроангиопатией (ТМА). Имеются описания полиморфизмов генов, кодирующих белки-регуляторы системы комплемента, что роднит HELLP-синдром с более грозным вариантом ТМА – атипичным гемолитико-уремическим синдромом (аГУС) [4].

Считается, что HELLP синдром осложняет 0,8–1% беременностей, а при тяжелой ПЭ и эклампсии встречается в 10–20% случаев. Однако различные варианты и особенности проявлений HELLP-синдрома мало известны врачам. Кроме того, имеются основания полагать, что HELLP-синдром не является ПЭ как таковой.

Цели исследования: изучить клинико-лабораторные характеристики HELLP-синдрома, а также сравнить клинические проявления нефропатии у женщин с умеренной и тяжелой ПЭ и HELLP-синдромом, сопоставив их с содержанием плацентарного фактора роста (PLGF) и растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) в крови.

Материал и методы исследования

Нами было оценено течение беременности у 141 женщины на сроке от 19 до 41 недель. В исследование были включены женщины в возрасте 18–41 года (средний возраст 31,35±1,14 года), наблюдавшиеся в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова в период с 2011 г. по сентябрь 2016 г. Пациентки были разделены на 4 основные группы: 1-ю группу составили 36 пациенток с полным и парциальным HELLP-синдромом (срок от 19 до 40 недель); 2-ю группу – 35 пациенток с тяжелой ПЭ (срок от 25,6 до 39,5 недель); 3-ю группу – 35 пациенток с умеренной ПЭ (срок от 29 до 40 недель); 40-ю группу (контрольную) – 35 соматически здоровых пациенток с неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и физиологическим течением данной беременности (срок от 34 до 41 недели). Контрольная группа была отобрана ретроспективно уже после родоразрешения: в течение всей беременности и после родоразрешения у них не было симптомов ПЭ и HELLP-синдрома.

Критериями для постановки диагноза полный HELLP-синдром служило сочетание 3 симптомов, развившихся во время беременности и купировавшихся в течение 48 часов после родоразрешения: 1) тромбоцитопения менее 150х10*9/л или снижения уровня тромбоцитов на 25% исходного значения, 2) повышения уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) >600 МЕ/л, 3) появления маркеров цитолиза (АЛТ и/или АСТ >70 МЕ/л). В отсутствие тромбоцитопении или цитолиза устанавливался диагноз парциального HELLP-синдрома (ELLP и HEL-синдромы). Полный HELLP-синдром был зарегистрирован в 29 случаях (80%). Из 7 пациенток (20%) с неполным или парциальным HELLP-синдромом тромбоцитопении не имели 4 (11%), цитолиза – 3 (9%). Среди пациенток с HELLP-синдромом по уровню тромбоцитопении (с тромбоцитопенией были 32 пациентки) I классу по классификации Missisipi соответствовало 11 пациенток (30,6%), у них минимальные значения тромбоцитов варьировали от 4 до 50×109/л; II классу – 12 пациенток (33,3%), их значения тромбоцитов колебались от 51 до 98×109/л; III классу – 9 пациенток (25%), значения тромбоцитов от 104 до 152×109/л.

Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) была зарегистрирована у 11,1% пациенток с полным и парциальным HELLP-синдромом. В связи с тем, что провести четкую границу между умеренной и тяжелой ПЭ у пациенток с ХАГ не представляется возможным, мы иск...

Кирсанова Т.В., Виноградова М.А., Колыванова А.И., Шмаков Р.Г.