ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

08.11.2017
528

ФГБОУ «ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России»

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких является глобальной проблемой: в разных странах мира ее встречаемость варьирует от 6 до 20%. Грамотные диагностические и терапевтические подходы позволяют предотвратить и эффективно лечить это заболевание.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое гетерогенное заболевание с персистирующими респираторными симптомами и ограничением воздушного потока, связанными с развитием аномалий структуры дыхательных путей и/или альвеол, которые возникают из-за значительного воздействия токсических частиц или газов. Такое хроническое воспаление может вызывать деструкцию паренхимы (ведущую к развитию эмфиземы) и нарушать нормальные восстановительные и защитные механизмы, препятствующие фиброзу мелких бронхов.

Коды ХОБЛ по МКБ 10: J44.0 – J44.1, J44.8 – J44.9 – раздел «другая хроническая обструктивная легочная болезнь».

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным глобального исследования BOLD, распространенность ХОБЛ среди лиц старше 40 лет находится в пределах 10,1 ± 4,8%: 11,8 ± 7,9% у мужчин 8,5 ± 5,8% у женщин. В свою очередь, согласно результатам поперечного популяционного эпидемиологического исследования в 12 регионах России (GARD) с участием 7164 человек (средний возраст 43,4 года), частота заболевания в нашей стране среди лиц с респираторными симптомами составила 21,8%, а в общей популяции – 15,3%.

В Европе смертность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,20 на 100 000 населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии до 80 на 100 000 в Румынии. Основной причиной смерти больных ХОБЛ становится прогрессирование основного заболевания: от 50 до 80% пациентов ХОБЛ умирают вследствие острой дыхательной недостаточности (во время обострений болезни), опухолей легких (от 8,5 до 27%), либо других респираторных проблем.

ЭТИОЛОГИЯ

К основным факторам риска ХОБЛ относятся неблагоприятная генетика, возраст, рост и развитие легких, курение, профессиональные вредности, респираторные инфекции. Их влияние на развитие и прогрессирование этого заболевания отражены в таблице 1.

Патогенез ХОБЛ

Воспаление в дыхательных путях пациентов с ХОБЛ выглядит как усиленный нейтрофильный воспалительный ответ дыхательных путей на длительно воздействующие раздражающие факторы (например, сигаретный дым). Механизмы такого усиления не вполне понятны, но могут быть генетически обусловлены. В ряде случаев ХОБЛ может развиться у некурящих лиц. В последние годы находит подтверждение концепция ускоренного окисления и старения (inflammaging) или «преждевременного старения легкого».

Окислительный стресс при ХОБЛ может играть роль важного амплификатора (механизма активации онкогенов). У пациентов с ХОБЛ обнаруживают повышение маркеров окислительного стресса (перекиси водорода, 8-изопростана) в конденсате выдыхаемого воздуха, мокроте и системном кровотоке. Это приводит к активации клеток воспаления, в частности макрофагов и нейтрофилов.

Предполагается, что у пациентов ХОБЛ нарушен баланс между протеиназами, расщепляющими компоненты соединительной ткани, и антипротеиназами, защищающими от действия протеиназ. Разрушение протеиназами эластина, главного соединительнотканного компонента паренхимы легких, служит важной характерной особенностью эмфиземы и является необратимым.

При ХОБЛ отмечается специфическая для курящих людей картина воспаления с повышением числа CD8+ (цитотоксических) Tc1-лимфоцитов. Эти клетки, а также нейтрофилы и макрофаги, выделяют медиаторы воспаления и взаимодействуют со структурными клетками дыхательных путей, паренхимы и сосудов легких.

Также установлено, что у пациентов ХОБЛ повышаются концентрации воспалительных медиаторов, которые привлекают воспалительные клетки из кровотока (факторы хемотаксиса), усиливают воспалительный процесс (провоспалительные цитокины) и вызывают структурные изменения (факторы роста).

Патофизиология ХОБЛ

Признается, что лежащие в основе ХОБЛ воспалительные процессы приводят к формированию характерных структурных и физиологических нарушений. Например, изменение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 («воздушная ловушка») обусловлено коллапсом мелких дыхательных путей на выдохе, а величина изменений диффузионной способности легких (DLCO) отражает степень разрушения паренхимы при эмфиземе.

Феномен «воздушной ловушки», который обнаруживают у больных с ХОБЛ при выполнении функционального легочного теста (спирометрии), представляет собой утрату способности дыхательных путей сохранять просвет открытым во время выдоха, особенно при выполнении физической нагрузки. Утрата «легочного каркаса» при эмфиземе, потеря структурных связей между альвеолами и мелкими бронхами существенно изменяют эластические свойства легких. Это нарушает баланс механических сил, способствующих растяжению и сжатию легких, и приводит к повышению объема легких в конце спокойного выдоха (функциональной остаточной емкости). Описанное явление носит название «статической гиперинфляции» легких, или гипервоздушность покоя. В свою очередь увеличение функциональной остаточной емкости (ФОЕ) при присоединении динамического компонента обозначается термином «динамическая гиперинфляция» легких, или гипервоздушность нагрузки (рис. 1).

У пациентов ХОБЛ с гипервоздушностью покоя («статической гиперинфляцией») в период физической нагрузки вместе с физиологическим повышением метаболических потребностей происходит патологическое увеличение вентиляции и частоты дыхания, поэтому развитие гиперинфляции становится неизбежным. В особенности это характерно для «динамической гиперинфляции», которая препятствует естественному увеличению дыхательного объема в ответ на физическую нагрузку. Возникает порочный круг: у пациента с ХОБЛ увеличение вентиляции возможно только за счет учащения дыхания, которое приводит к резкому нарастанию гипервоздушности, что порождает у больных ощущение «непреодолимой одышки», требующей прекращения активности.

Нарушение газообмена и вентиляции у пациентов с ХОБЛ приводит к развитию гипоксемии и гиперкапнии. Накопление углекислого газа в крови (гиперкапния) развивается по причине плохой вентиляции альвеол и повышения дыхательной нагрузки вследствие обструкции мелких бронхов и нарушения сократительной способности дыхательных мышц. Дисбаланс между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком приводит к вентиляционно-перфузионным нарушениям.

Гиперсекреция слизи и хронический кашель, чаще продуктивный, является характерной особенностью пациентов ХОБЛ. Гиперсекреция слизи обусловлена метаплазией слизистой оболочки бронха, увеличением числа бокаловидных клеток и размера подслизистых желез в ответ на хроническое раздражение дыхательных путей сигаретным дымом или патогенными частицами.

Легочная гипертензия при ХОБЛ развивается из-за хронической гипоксии, приводящей к спазму мелких артерий легких. Кроме того, происходит гиперплазия интимы и гипертрофия/гиперплазия гладкомышечного слоя. В сосудах легких происходит воспалительная реакция, сходная с таковой в дыхательных путях. Отмечается выраженная дисфункция эндотелия. Обеднение легочного капиллярного кровотока (особенно при эмфиземе) способствует повышению давления в легочном круге. Прогрессирующая легочная гипертензия приводит к гипертрофии правого желудочка и правожелудочковой недостаточности или «легочному сердцу».

ДИАГНОСТИКА

Существующая гетерогенность клинических симптомов ХОБЛ, ее системный, полиорганный характер, различные темпы прогрессирования болезни, частота обострений, эффективность базисной лекарственной терапии, наличие разнообразных сопутствующих заболеваний не могут быть объяснены только прогрессирующим снижением легочной функции или падением ОФВ1. Для адекватной оценки клинического многообразия пациентов необходимо знание о фенотипе заболевания.

Фенотипы пациентов с ХОБЛ

Под фенотипом ХОБЛ понимают признаки, определяющие принципиальные различия между пациентами, а именно:

  • клинические исходы заболевания;
  • симптомы и их выраженность;
  • частота обострений;
  • темпы прогрессирования болезни;
  • смертность.

Этот перечень можно дополнить характерными рентгенологическими признаками болезни, биомаркерами воспаления, совокупностью внелегочных системных проявлений.

Первое разделение пациентов с ХОБЛ на два фенотипа было выполнено B. Burrows, CM Fletcher, BE Heard et al. в 1966 г.: эти фенотипы были описаны ими как «розовые пыхтелки» (эмфизематозный) и «синие с кашлем» (бронхитический).

В настоящее время больных с ХОБЛ фенотипируют по следующим критериям:

  • тяжесть обструкции;
  • частота обострений;
  • совокупность внелегочных системных проявлений и частота сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Так, пациенты с бронхитическим фенотипом имеют меньшую степень обструктивных нарушений, но чаще страдают сопутствующими ССЗ, среди которых преобладает артериальная гипертензия (57,5% случаев). Также у таких пациентов установлены характерные черты коронарного атеросклероза: многососудистое поражение с малым числом окклюзий коронарных артерий, но большой распространенностью процесса и многообразными метаболическими проявлениями. Одним из объяснений диффузного атеросклеротического ремоделирования коронарных сосудов у пациентов ХОБЛ считается неконтролируемая экспрессия провоспалительных цитокиновых молекул, активация системы протеиназ, повышенная выработка металлопротеиназы, особенно при обострениях болезни. На сегодняшний день доказана роль ХОБЛ как независимого фактора риска фатальных сердечно-сосудистых событий (особенно при обострении), что определяет необходимость дальнейшего детального исследования клинических фенотипов ХОБЛ с целью разработки новых терапевтических стратегий.

Очевидно, что необходимо выделять «кахектический» фенотип (по сути эмфизематозный) и «метаболический» фенотип (по сути бронхитический), принципиально различные по выраженности обострений и смертности пациентов ХОБЛ (рис. 2).

Диагностические критерии и классификация пациентов c ХОБЛ

Современная классификационная матрица ХОБЛ предназначена для установления объема лекарственной и немедикаментозной терапии пациентов со стабильным течением – в зависимости от выраженности симптомов заболевания и количества обострений болезни. Алгоритм диагностики построен на сочетании клинической оценки респираторных симптомов, частоты обострений и данных спирометрии (обструкция по ОФВ1, воздушная ловушка по ОФВ1/ФЖЕЛ).

Стратификация пациентов на группы А, B, С, D используется, в основном, для контроля над вмешивающимися факторами и выявления модификаторов эффекта. Обоснованность ее существования в классификационной модели ХОБЛ обусловлена отсутствием прямой связи между величиной ОФВ1 и выраженностью болезни, а также отсутствием как таковых стадий заболевания (обычно «стадия болезни» используется для объяснения тяжести заболевания и отрицательных прогностических факторов). Стратификация больных позволяет наиболее точно определить объем и характер базисной терапии, предложить стратегию воздействия на модифицирующие и прогностические факторы, дать характеристику ожидаемых последствий ХОБЛ. На сегодня стратификационная классификация расширяет возможности успешного «менеджмента» широкой популяции пациентов ХОБЛ и является перспективной для изучения патогенетических, патофизиологических и патоморфологических особенностей и клинических фенотипов пациентов ХОБЛ.

Ключевые клинические показатели установления диагноза ХОБЛ представлены в таблице 2.

Спирометрия необходима для установления клинического диагноза ХОБЛ. Наличие постбронходилатационного отношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 подтверждает наличие воздушной ловушки и ХОБЛ. Снижение постбронходилатационного ОФВ1 в процентах от должного является основой суждения о степени тяжести функциональных нарушений при ХОБЛ (табл. 3).

Необходимый этап алгоритма диагностики ХОБЛ – оценка одышки по шкале mMRC (Medical Research Council Dyspnea Scale – mMRСТМ) и симптомов по шкале CAT (COPD Assessment Test – CATТМ):

  • при значении mMRC < 2 баллов и САТ <10 баллов пациент признается мало симптоматичным;
  • при mMRC ≥2 баллов и САТ ≥10 баллов пациент признается высоко симптоматичным.

Число обострений ХОБЛ (по истории болезни) ≥ 2 или ≥ 1 с госпитализацией оценивается как высокий риск, меньше указанного порога – как низкий риск (рис. 3).

Формулировка диагноза

Формулировка диагноза состоит из 5 основных позиций:

  • фенотип ХОБЛ (эмфизематозный или бронхитический);
  • степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости:
    • GOLD 1 – легкая;
    • GOLD 2 – среднетяжелая;
    • GOLD 3 – тяжелая;
    • GOLD 4 – крайне тяжелая;
  • выраженность клинических симптомов:
    • выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2);
    • невыраженные (CAT <10, mMRC<2);
  • частота обострений:
    • редкие обострения (< 1 р/ год);
    • частые обострения (≥ 2 р/ год или ≥1 р/ год с госпитализацией);
  • сопутствующие проявления заболевания: брохоэктазы, эмфизема, «легочное сердце», легочная гипертензия, степень дыхательной недостаточности (ДН).

ЛЕЧЕНИЕ

Основная задача терапии ХОБЛ – предупреждение прогрессирования заболевания. Цели терапии ХОБЛ стабильного течения:

  • краткосрочные (снижение выраженности симптомов):
    • облегчение симптомов;
    • улучшение переносимости физической нагрузки;
    • улучшение качества жизни;
  • долгосрочные (снижение риска смерти):
    • предотвращение прогрессирования заболевания;
    • предотвращение и лечение обострений;
    • снижение смертности.

Экспертным советом Российского респираторного общества в конце 2016 г. подготовлена новая редакция Национальных клинических рекомендаций, важной частью которых стал алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ. Независимо от тяжести течения заболевания, всем без исключения больным с установленным диагнозом показаны следующие мероприятия:

  • отказ от курения;
  • обучение технике ингаляции и основам самоконтроля;
  • назначение бронхолитических препаратов короткого действия для облегчения симптомов;
  • вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции;
  • физическая активность;
  • лечение сопутствующих заболеваний.

Фармакотерапия

При стабильном течении ХОБЛ медикаментозная терапия основана на применении ингаляционных препаратов, в основном пролонгированного действия (табл. 4).

Далее применяется ступенчатый принцип назначения базисных ингаляционных препаратов.

1-я ступень базисной терапии

При подтвержденном диагнозе ХОБЛ лекарственную терапию у пациентов с малой симптоматикой (CAT <10, mMRC <2) начинают с длительно действующего антихолинергического препарата (ДДАХ) ИЛИ длительно действующего бета2-агониста (ДДБА). Препарат выбирается с учетом индивидуальной переносимости пациентом, но предпочтение отдается ДДАХ в связи с их более выраженным влиянием на риск обострений ХОБЛ.

Монотерапия длительно действующим бронхолитическим препаратом назначается только при противопоказаниях к одному из компонентов комбинации ДДАХ + ДДБА.

2-я ступень базисной терапии

Сохранение симптомов болезни (одышка и переносимость нагрузок) и/или повторные обострения при монотерапии длительно действующим бронхолитическим препаратом являются показанием для назначения комбинации ДДАХ + ДДБА. Следует помнить, что большинство пациентов ХОБЛ впервые обращаются к врачу уже с выраженными симптомами (mMRC ≥ 2 и САТ ≥ 10). В этом случае показано назначение ДДАХ + ДДБА сразу после установления диагноза.

3-я ступень базисной терапии

Комбинации, включающие ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), НЕ должны применяться у пациентов ХОБЛ в качестве препаратов первого выбора. ИГКС в составе двойной (ДДБА + ИГКС) или тройной (ДДАХ + ДДБА + ИГКС) терапии могут быть назначены в случаях, когда при бронхолитической терапии развиваются обострения неинфекционного характера (эозинофильный тип воспаления). Рекомендуемый порог для назначения ИГКС – эозинофилы крови уровнем ≥ 2 или ≥ 3%, а также ≥ 200 или ≥ 300 клеток в 1 мкл.

К тройной терапии ДДАХ + ДДБА + ИГКС необходимо перейти при низкой эффективности ИГКС + ДДБА или ДДАХ + ДДБА, при необходимости дополнить ранее проводимое лечение ДДАХ или ИГКС, особенно в случае повторных обострений и признаков эозинофильного воспаления.

Тройная терапия ДДАХ + ДДБА+ ИГКС может быть выполнена с помощью:

  • фиксированной комбинации ДДАХ + ДДБА и отдельного ингалятора ИГКС;
  • фиксированной комбинации ДДБА + ИГКС и отдельного ингалятора ДДАХ.

Выбор комбинации зависит от исходной терапии, комплаенса пациента и доступности препаратов.

4-я ступень базисной терапии

При частых обострениях на фоне терапии ДДАХ + ДДБА или ДДАХ + ДДБА + ИГКС требуется уточнение фенотипа заболевания для проведения фенотип-специфической терапии ХОБЛ (рофлумиласт, мукоактивные препараты, макролиды и др.). У такой терапии есть ряд особенностей:

  • рофлумиластназначаетсяпритяжелойбронхиальнойобструкции(ОВФ1<50%),преимущественно при бронхитическом фенотипе ХОБЛ (персистирующий кашель и продукция мокроты) с частыми обострениями;
  • мукоактивные препараты (амброксол, N-ацетилцистеин, карбоцистеин) предпочтительны при бронхитическом фенотипе (персистирующий кашель и продукция мокроты) с частыми обострениями в отсутствие ИГКС-терапии;
  • макролиды (азитромицин, кларитромицин) назначаются в режиме длительной терапии пациентам с бронхоэктазами и частыми инфекционными обострениями.

Алгоритм базисного лечения предусматривает оценку его эффективности на всех этапах. Возможно наращивание объема (эскалация) терапии на любой ступени, а в определенных ситуациях – отмена ранее назначенных препаратов (например, из-за нежелательных эффектов, повторяющихся эпизодов кандидоза или диарея).

Терапия обострения ХОБЛ

• Обострение ХОБЛ – острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, выходящее за рамки обычных ежедневных колебаний и приводящее к изменению режима используемой терапии. Тактика ведения больных ХОБЛ с разной степенью тяжести обострения представлена в таблице 5.

• Пациентам ХОБЛ с обострением назначают как короткодействующие бета2-агонисты, так и короткодействующие антихолинергические препараты. Эффективность этих групп лекарственных средств примерно одинакова.

Преимуществом короткодействующих бета2-агонистов (КДБА) является быстрое начало действия, а короткодействующих антихолинергических препаратов (КДАХ) – высокая безопасность и хорошая переносимость. На сегодняшний день принято рассматривать комбинированную терапию КДБА + КДАХ как оптимальную стратегию, особенно при лечении больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями.

• Системные ГКС (сГКС) сокращают время обострения, улучшают функцию легких (ОФВ1), уменьшают гипоксемию (PaO2), могут снизить риск раннего рецидива и неудачи лечения. Рекомендуется курс пероральным преднизолоном в дозе 30—40 мг/сут. в течение 7—14 дней.

Безопасной альтернативой сГКС служат ИГКС, особенно в форме суспензий для ингаляции через небулайзер. При обострениях ХОБЛ рекомендуется курс ИГКС в дозе 0,5—1,0 мг/сут. в течение 7—14 дней.

• Поскольку бактерии не являются основной причиной всех обострений (50%), важно определить показания к назначению антибактериальной терапии при развитии обострений ХОБЛ.

В случае легких и среднетяжелых обострений без факторов риска рекомендуется назначение макролидов (азитромицин, кларитромицин) или цефалоспоринов (цефиксим).

Пероральный цефалоспорин III поколения цефиксим * обладает высокой антибактериальной активностью в отношении микроорганизмов, которые являются наиболее вероятными возбудителями обострений ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae (включая пенициллин-резистентные штаммы), Moraxella catarrhalis. В целях повышения комплаенса возможен прием цефиксима 1 раз в сутки (400 мг).

При тяжелых обострениях в качестве препаратов первой линии рекомендованы амоксициллин + клавулановая кислота, «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин). При высокой вероятности инфекции P. aeruginosa необходимы ципрофлоксацин или другие препараты с антисинегнойной активностью.

• Смертельную угрозу для жизни пациента с ХОБЛ представляет гипоксемия. В таких случаях приоритетной тактикой лечения служит кислородотерапия (О2-терапия), особенно при развитии острой дыхательной недостаточности.

Цель кислородотерапии – достижение РаО2 в пределах 55—65 мм рт. ст. и SaO2 88—92%. Для доставки кислорода рационально использование носовых канюль и масок Вентури. При кислородотерапии через канюли достаточно потока кислорода на уровне 1—2 л/мин. Предпочтительный способ доставки O2 – маска Вентури, т.к. она обеспечивает точное дозирование кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), не зависящее от минутной вентиляции и инспираторного потока больного.

• Вентиляционное пособие без постановки искусственных дыхательных путей (неинвазивная вентиляция легких) позволяет безопасно и эффективно разгрузить дыхательную мускулатуру, восстановить газообмен и уменьшить диспноэ. Абсолютное показание к неинвазивной вентиляции легких (НВЛ-терапии) – уровень pH артериальной крови в интервале 7,25—7,35. Важным достоинством НВЛ-терапии является возможность ее быстрого прекращения и немедленного возобновления, если есть необходимость.

• Гиперпродукция секрета, плохая его эвакуация из дыхательных путей представляет существенную проблему терапии пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ. Используя специальные методы улучшения дренажа (мобилизация и удаление бронхиального секрета/мокроты), можно добиться высокой эффективности бронхиальной очистки. К таким методам относят интрапульмональную перкуссионную вентиляцию легких и активное циклическое дыхание с дыхательными осциляционными PEP-тренажерами.

Список литературы

1. GOLD 2017. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2017. Available at: http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy diagnosis-management-prevention-copd.

2. ChuchalinAG, KhaltaevN, AntonovNS, et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014 Sep 12; 9: 963—74.

3. ЧучалинА.Г., АйсановЗ.Р., АвдеевС.Н., ЛещенкоИ.В., ОвчаренкоС.И., ШмелевЕ.И. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. РМЖ, 2014, No 22 (5). – С. 331-346.

4. ЧучалинА.Г., АйсановЗ.Р., АвдеевС.Н., ЛещенкоИ.В., МещеряковаН.Н., ОвчаренкоС.И., Шмелев Е.И. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология, 2014, No3. — С. 15—54.

5. Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Архипов В.В., Белевский А.С., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И., Чучалин А.Г. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких: алгоритм принятия клинических решений. Пульмонология, 2017, No 27(1). — С. 13—20.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь