ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронический панкреатит (ХП) – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции органа.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

На протяжении многих десятилетий количество пациентов с острым и хроническим панкреатитом в мире постоянно увеличивается, причем за последние 30 лет этот показатель вырос более чем в 2 раза. В целом частота встречаемости ХП на планете варьируется в пределах от 1,6 до 23 случаев на 100 000 людей.

В развитых странах средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин. Первичная инвалидизация больных достигает 15%.

Обычно ХП развивается в зрелом возрасте (35–50 лет). Летальность после первичного установления диагноза составляет в среднем 11,9%. До 20% больных ХП погибают от осложнений, возникающих во время обострений панкреатита, другие – вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений.

ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O (табл. 1). Злоупотребление алкоголем является причиной ХП в 60–70% случаев. Ежедневная доза алкоголя, при

которой ХП возникает в течение 10–15 лет, составляет примерно 60–80 мл/сутки.

Существует несколько способов выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем. Тест на выявление нарушений, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT), позволяет провести достоверную оценку, но требует перевода традиционных величин в стандартные дозы приема. Более практичным можно признать Паддингтонский алкогольный тест (ПАТ), который занимает мало времени и сопоставим по чувствительности с AUDIT.

Если говорить вкратце, то ПАТ считается положительным (злоупотребление алкоголем), если:

• на вопрос «как часто вы употребляете 8/6 (для мужчин и женщин соответственно) стандартных порций алкогольных напитков в день?» варианты ответа пациента – «1 раз в неделю или чаще» или (если реже) «по крайней мере, 1 раз в месяц»;
• в случае варианта ответа «менее одного раза в месяц», пациент должен ответит на вопрос теста (следующий шаг) «как вы считаете, этот осмотр вас врачом связан с приемом алкоголя?». В случае ответа «да», ПАТ также считается положительным.

Отрицательное действие алкоголя существенно усиливает курение (мультипликативный эффект): оно повышает риск развития и прогрессирования ХП. Значение табакокурения в генезе ХП может быть даже более существенным, нежели алкоголя. Относительный риск ХП зависит от количества выкуриваемых сигарет: от 2,4 у лиц, выкуривающих менее 1 пачки сигарет в день, до 3,3 у тех, кто выкуривает ≥ 1 пачки. Вероятность развития ХП у лиц, прекративших курить, снижается.

Иммунологические факторы. Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики АИП включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки и наличие аутоантител (антинуклеарные, к лактоферрину, карбоангидразе II и гладкой мускулатуре). Важно своевременное выявление данного состояния, т.к. оно хорошо поддается лечению кортикостероидами.

Сводная классификация ХП, учитывающая не только этиологию, но и другие критерии, приведена в таблице 2.

Согласно классификации МКБ-10 (блок: болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы) выделяют следующие рубрики:

• K86.0. Хронический панкреатит алкогольной этиологии;
• K86.1. Другие хронические панкреатиты;
• K86.3. Ложная киста поджелудочной железы.

ДИАГНОСТИКА

Наиболее типичные клинические проявления ХП – боль в животе и симптомы недостаточности функции поджелудочной железы (ПЖ), однако в ряде случаев заболевание может манифестировать клинической картиной осложнений.

Боль в животе – основной симптом ХП. Обычно она локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Боль наблюдается у 80–90% пациентов, у 10–20% отмечается «безболевой панкреатит».

Приступы боли могут рецидивировать (тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов), иногда пациенты испытывают постоянную боль (тип B: более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1–2 месяца, чаще наблюдается при алкогольном ХП).

Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ, проявляющаяся клинически, возникает только при снижении функциональной активности железы более чем на 90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров выступают стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30–52% пациентов). У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов.

Также может встречаться мальабсорбция жирорастворимых витаминов и витамина B12, но клинически гиповитаминозы проявляются редко.

Панкреатогенный сахарный диабет (С...

А.В. ОХЛОБЫСТИН