ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР

Запор – симптом, при котором частота дефекации составляет ≤ 3 раз в неделю, характеризующийся выделением твердого, скудного кала, сопровождающийся чувством неполного опорожнения прямой кишки и требующий дополнительных усилий. Частота стула – не единственный критерий хронического запора (ХЗ). Даже если частота дефекаций > 3 раз в неделю, но при этом есть указанные симптомы, то такое состояние также должно быть расценено как ХЗ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Нарушения функции кишечника, вызванные продуктами питания, эмоциями, физической нагрузкой и другими факторами внешней среды, встречаются у всех людей. У преобладающего большинства населения функция кишечника восстанавливается спонтанно, приблизительно у 1/4 является основанием для эпизодической консультации врача. Еще 5% людей с указанными проблемами считают себя больными и систематически обращаются за врачебной помощью.

Распространенность ХЗ среди взрослого населения Москвы составляет от 15% у лиц в возрасте 18–24 лет и до 50% у лиц в возрасте 65 лет и старше (средний показатель 16,5%). В европейских странах запорами страдают от 28 до 50% взрослого населения.

КЛАССИФИКАЦИЯ и ЭТИОЛОГИЯ

ХЗ может быть первичным и вторичным.

Первичный ХЗ вызван непосредственно нарушением моторно-эвакуаторной функции кишки или мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию. В зависимости от патогенетических механизмов выделяют 3 варианта первичного ХЗ:

• I вариант – функциональный запор и синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров (СРК-З). В его основе лежит дискинезия толстой кишки.
• II вариант – медленный транзит кишечного содержимого (инертная толстая кишка). Обусловлен миопатией и нейропатией толстой кишки.
• III вариант – диссинергическая дефекация. Связан с нарушенной координацией мышц, обеспечивающих дефекацию.

Критерии, по которым определяется тот или иной патофизиологический вариант первичного ХЗ, приведены в таблице 1.

К вторичным относятся запоры, обусловленные влиянием на функцию кишечника других органов, систем или внешних факторов (табл. 2).

ДИАГНОСТИКА

Сводный алгоритм диагностики различных патофизиологических вариантов ХЗ приведен на рисунке 1.

Помимо редкого стула, больных ХЗ часто беспокоят следующие симптомы:

• чувство неполного опорожнения прямой кишки;
• затрудненная дефекация;
• чрезмерно твердый кал в виде шариков;
• иногда – необходимость пальцевого вспоможения, сужение заднепроходного отверстия;
• боли или дискомфорт в животе, метеоризм.

Длительный анамнез, отсутствие эффекта от использования пищевых добавок в адекватных количествах и слабительных средств, а также необходимость систематического очищения кишечника с помощью клизм дают основание предполагать функциональный ХЗ.

Короткий анамнез запора с быстро меняющейся клинической картиной должен нацелить врача на поиск органической патологии, включая колоректальный рак.

Подробной характеристике ХЗ помогает уточнение времени, затрачиваемого на опорожнение прямой кишки (в норме – не более 1 мин.). Следует выяснить количество пищевых волокон и жидкости, потребляемых больными, а также режим питания. Утрата физиологического утреннего рефлекса из-за привычки не завтракать и не посещать туалет по утрам вследствие недостатка времени – одна из основных причин функционального ХЗ.

При осмотре больного необходимо оценить неврологический и эндокринный статус, а также лекарственные средства, применяемые для лечения сопутствующих заболеваний.

При аноректальном осмотре выявленное снижение перианальной чувствительности и отсутствие анально-кожного рефлекса позволяет заподозрить нейропатию. При исследовании прямой кишки пальцем нужно попросить больного натужиться. Отсутствие расслабления наружного анального сфинктера – один из симптомов диссинергической дефекации.

Основным клиническим проявлением инертной толстой кишки является постепенно прогрессирующий копростаз с отсутствием ответа на пищевые и фармакологические стимуляторы.

Для диссинергической дефекации характерно значительное увеличение времени, затрачиваемого на опорожнение прямой кишки. Больной вынужден длительно и безуспешно тужиться, иногда пользоваться ручным пособием для освобождения прямой кишки от кала. Появляется чувство неполного опорожнения либо отсутствуют позывы к дефекации. Возможно образование каловых камней в прямой кишке. Чтобы установить внешнюю причину ХЗ (табл. 2), необходимо исследовать уровень кальция, глюкозы, гормонов щитовидной железы, по показаниям – выполнить электрофорез белков сыворотки, определить гормон паращитовидной железы, кортизол и уровень порфирина в моче.

Исследование толстой кишки с бариевой взвесью дает возможность выявить избыточно длинную сигмовидную кишку, мегаколон, или мегаректум, дивертикулы, опухоли и болезнь Гирсшпрунга.

Диагностике инертной толстой кишки помогает дефекография. С ее помощью можно получить информацию об анатомических и функциональных изменениях аноректальной области. Для диссинергической дефекации характерно слабое сокращение мышцы, поднимающей задний проход, длительная задержка контрастного вещества в прямой кишке, отсутствие перистальтики и способности к опорожнению прямой кишки.

Для уточнения времени пас...

А.И. ПАРФЕНОВ