Хирургический опыт операций по поводу аденомиоза и оценка репродуктивных исходов

Аденомиоз – разновидность доброкачественного патологического процесса, при котором ткань эндометриоза поражает мышечной слой матки. Главный принцип оперативного вмешательства – удаление ткани миометрия с инвазией эндометриоза. Распространенность аденомиоза колеблется от 5 до 70%. В возрасте до 40 лет заболевание поражает 2 из 10 женщин, тогда как между 40 и 50 годами заболеваемость возрастает до 8 из 10 женщин. Однако частоту возникновения аденомиоза установить сложно из-за отсутствия унифицированного определения и диагностических критериев, основанных на неинвазивных диагностических методах. Частота его выявления в популяции, по данным различных авторов, варьирует от 10 до 61%.
В данной статье представлены хирургические методики иссечения аденомиоза с дальнейшим выполнением репродуктивной функции пациентки. Сотрудниками кафедры акушерского профиля КрасГМУ (проф. Цхай В.Б. и д.м.н. Макаренко Т.А.) с 2012 г. выполняются оперативные вмешательства по поводу иссечения аденомиоза по методике Х. Осада у пациенток с диффузными формами аденомиоза при размерах матки от 10 до 22 недель беременности. Также мы показали оригинальный подход к наложению швов на матку при оперативном вмешательстве. Сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии СПбГПМУ (проф. Рухляда Н.Н. и к.м.н. Крылов К.Ю.) выполнены 242 операции, из которых 172 – с целью восстановления фертильности, при этом общее число наступивших беременностей составило 74 (43,1%, или 30,5% числа всех вмешательств).
Заключение: Учитывая наш опыт оперативных вмешательств методом лапаротомии, можно сделать вывод, что не существует единой техники при хирургическом лечении аденомиоза – выбор разрезов и способ ушивания миометрия зависят как от размеров матки, так и от особенностей расположения пораженного миометрия, его симметричности и равномерности, а также от объема остающейся здоровой ткани и формы дефекта.

Вклад авторов: Беженарь В.Ф., Рухляда Н.Н., Цхай В.Б. – концепция и дизайн исследования; Беженарь В.Ф., Макаренко Т.А., Рухляда Н.Н., Цхай В.Б. – сбор и обработка материала; Крылов К.Ю. – статистическая обработка данных; Крылов К.Ю., Матухин В.И. – написание текста; Беженарь В.Ф., Н.Н. Рухляда – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Финансирование данной работы отсутствует.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентки подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Беженарь В.Ф., Крылов К.Ю.,
Макаренко Т.А., Матухин В.И., Рухляда Н.Н., Цхай В.Б.
Хирургический опыт операций по поводу аденомиоза и оценка репродуктивных исходов.
Акушерство и гинекология. 2023; 2: 79-86
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.263

Аденомиоз – это заболевание, характеризующееся инвазией эндометрия в миометрий, что приводит к увеличению матки, образованию аденомиотических опухолей, обильным менструальным и межменструальным кровотечениям и периодическим болям [1–4]. Микроскопически отмечаются эктопические неопухолевые эндометриальные железы и строма, окруженные гипертрофическим и гиперплазированным миометрием [5, 6]. Среди всех причин женского бесплодия на долю аденомиоза приходится около 20% [7].

Распространенность аденомиоза колеблется от 5 до 70%. В возрасте до 40 лет заболевание поражает 2 из 10 женщин, тогда как между 40 и 50 годами заболеваемость возрастает до 8 из 10 женщин. Однако частоту возникновения аденомиоза установить сложно из-за отсутствия унифицированного определения и диагностических критериев, основанных на неинвазивных диагностических методах [8]. Частота его выявления в популяции, по данным различных авторов, варьирует от 10 до 61% [9–12]. После гистерэктомий в препаратах частота обнаружения аденомиоза достигает 46–70% в популяции [13]. Нет ни патогномоничных клинических признаков аденомиоза, ни лапароскопических критериев, которые можно было бы применить для диагностики данного заболевания [14].

Аденомиоз ранее диагностировали у женщин в пременопаузе только на основании патологоанатомического исследования после гистерэктомии [15, 16]. В настоящее время диагностика основывается на таких методах визуализации, как трансвагинальное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография [17]. В трети случаев аденомиоз протекает бессимптомно. Наиболее распространенными клиническими симптомами являются меноррагия (до 50% пациенток), дисменорея (30%) и метроррагия (20%), а также другие проявления, такие как увеличение матки и бесплодие [18].

Литературные данные

Впервые хирургическое лечение аденомиоза с сохранением репродуктивной функции предложил Van Praagh I. в 1952 г. [19]. В 1991 г. была выполнена резекция пораженного миометрия у 37 пациенток. После хирургического лечения у 6 пациенток наступила беременность, в дальнейшем разрешившаяся родами во всех случаях [20]. В 1993 г. был выполнен ряд оперативных вмешательств с использованием вышеупомянутой методики у 28 пациенток, при этом, как пишет в статье Fedele L. et al. [21], из 18 пациенток, планирующих беременность, 13 достигли ожидаемого результата,

Во время операции часто происходит вхождение в полость матки, поэтому восстановить дефект матки после консервативной органосохраняющей операции при аденомиозе сложнее, чем при миоме матки [22], что приводит к плохому заживлению дефекта матки или несостоятельности рубца на матке после операции. Рубцы на матке после консервативной органосохраняющей операции по поводу аденомиоза могут быть несостоятельными, потому что дефект может содержать очаги аденомиоза.

Сниженная сила растяжения матки также может оказаться недостаточной для будущей беременности [23]; в связи с этим можно ожидать большей вероятности разрыва матки после консервативной органосохраняющей операции по поводу аденомиоза во время беременности.

В недавнем исследовании Saremi A.T. сообщалось о клиновидной резекции стенки матки вплоть до эндометрия после сагиттального разреза тела матки [24]. Реконструкция стенки матки выполняется непрерывным горизонтальным матрасным швом, затем накладывался серо-серозный шов внутрь для снижения риска спаек. Из 103 пациенток с проведенным оперативным лечением 70 пытались забеременеть в течение периода исследования; из них 21 (30%) достигла клинических беременностей, в 16 (22,8%) случаях беременности закончились успешными живорождениями.

К вариантам радикального удаления аденомиоза относится метод тройного лоскута. Эта методика аденомиомэктомии основана на совершенно новой идее [24]. Метод включает реконструкцию дефекта стенки матки с использованием оставшейся нормальной мышцы матки. В исследовании Osada H. et al. 2017 г. [25], включающем 113 женщин после проведения операции по этому методу, было показано, что в течение 6 месяцев кровоснабжение в зоне операции нормализовалось почти во всех случаях (92/113, 81,4%). Из 62 ...

Беженарь В.Ф., Крылов К.Ю., Макаренко Т.А., Матухин В.И., Рухляда Н.Н., Цхай В.Б.