Хирургическое лечение варикоцеле у мужчин с бесплодием

01.11.2010
1080

Варикоцеле является одной из самых частых причин мужского бесплодия. Распространенность варикоцеле достигает 15 % среди всего мужского населения, а среди бесплодных мужчин – 40 %. В статье рассматриваются основные вопросы патогенеза, диагностики и хирургического лечения варикоцеле.

Варикоцеле является одной из самых частых причин мужского бесплодия. Распространенность варикоцеле достигает 15 % среди всего мужского населения, а среди бесплодных мужчин – 40 % [1]. Приблизительно у 70 % пациентов с вторичным бесплодием варикоцеле является главным этиологическим фактором [2]. Понимание патофизиологии, лечения и результатов лечения варикоцеле за последние десятилетия значительно возросло.

История изучения проблемы варикоцеле уходит в глубину веков. Впервые о варикоцеле упоминается в трудах Celsius в I в. н. э., он описал расширение вен семенного канатика и отметил связь варикоцеле с атрофией яичка [3]. Позднее, в XIII в., Ambroise Pare (1500–1590) описал эту сосудистую аномалию как содержащую “меланхоличную кровь”. В 1856 г. Curling был первым, кто связал варикоцеле с мужским бесплодием и отметил снижение “секреторной силы желез” при наличии варикоцеле [4]. В XX столетии многие хирурги доказали наличие взаимосвязи между “снижением выработки сперматозоидов”, варикоцеле и последующим улучшением фертильности после его коррекции. В 1955 г. Tulloch первым продемонстрировал положительные результаты лечения бесплодия после оперативной коррекции варикоцеле. В настоящее время лечение варикоцеле является самым частым оперативным пособием при мужском бесплодии [5].

В 1978 г. Greenberg S.H. и соавт. [6] не только выяснили, что варикоцеле связано с атрофией яичка, но и то, что эти изменения прогрессируют с годами. У бесплодных пациентов с варикоцеле выявлено снижение концентрации, подвижности сперматозоидов и аномалии морфологии. В работе была также показана связь варикоцеле с аномальными показателями тестостерона и фолликулостимулирующего гормона [7]. Множество теорий пыталось объяснить причину нарушения сперматогенеза у бесплодных пациентов с варикоцеле. Наиболее принятой в настоящее время является теория “тепловой кастрации” – нарушение венозного оттока приводит к нарушениям теплообмена семенного канатика и местному повышению температуры в мошонке. Повышение температуры в свою очередь нарушает сперматогенез. Таким образом, одностороннее варикоцеле может оказывать влияние на теплообмен обоих яичек [8, 9]. Повышенная скротальная температура вызывает снижение синтеза тестостерона клетками Лейдига, повреждение термолабильных мембран герминативных клеток, снижение биосинтеза белка, нарушение транспорта аминокислот, функции и морфологии клеток Сертоли [10–14].

Другие теории не настолько детально описывают влияние варикоцелна сперматогенез, включая депривацию кислорода, сниженный венозный отток, приводящий к нарушению выделения гонадотропинов из ткани яичек и снижению содержания оксидантов в сперме. Allamaneni S.S. и соавт. [15] продемонстрировали наличие связи между активными формами кислорода (АФК) эякулята и степенью варикоцеле. Авторы доказали, что повышение уровня АФК чаще наблюдается у мужчин со II и III степенями варикоцеле, чем у мужчин с I степенью. Еще в одном из последних исследований выявлено, что уровни оксидантов значительно выше в сперме бесплодных, чем в сперме здоровых мужчин [16]. Эта работа показала, что варикоцеле значительно увеличивает уровень оксидантов в семени бесплодных пациентов и то, что после лечения варикоцеле уровень оксидантов снижается. На самом же деле обычно повреждение ткани яичка вызывает не один, а множество факторов, что в итоге и приводит к бесплодию.

После лечения варикоцеле параметры эякулята и гормонов улучшаются. Например, стало известно, что после коррекции варикоцеле не только повышаются подвижность и концентрация сперматозоидов, улучшается их морфология, но и восстанавливаются специфические функциональные дефекты этих клеток [7, 17–20]. Так, после лечения варикоцеле увеличивается способность сперматозоидов к пенетрации [18], снижаются уровни АФК [19] и фрагментации ДНК [17, 20]. После коррекции отмечается нормализация уровней фолликулостимулирующего гормона и тестостерона [7, 21]. Su L.M. и соавт. [21] продемонстрировали значительное увеличение уровня сывороточного тестостерона с 319 ± 12 до 409 ± 23 нг/дл после оперативного лечения варикоцеле. Cayan S. и соавт. [7] показали значительное снижение уровня фолликулостимулирующего гормона с 15,21 до 10,82 мЕД/мл после операции. В 1987 г. Kass E.J. и Belman A.B. [22] были первыми, кто продемонстрировал, что после оперативного лечения варикоцеле увеличивается объем яичка. В итоге частота наступления беременности после лечения варикоцеле увеличивалась, несмотря на отсутствие серьезных изменений спермограммы [23]. Предполагается, что в этом случае улучшение функциональных факторов невозможно измерить рутинными методами.

В 1955 г. Tulloch W.S. [24] был одним из первых хирургов, предложивших коррекцию варикоцеле у пациентов с азооспермией. Он доказал, что хирургическое лечение варикоцеле приводит к восстановлению сперматогенеза и последующему увеличению частоты наступления беременностей у партнерш пациентов с азооспермией. С тех пор результаты многочисленных исследований подтвердили эти результаты. Matthews G.J. и соавт. [25] показали, что у 55 % мужчин с азооспермией и 69 % мужчин с отсутствием подвижных сперматозоидов до лечения после коррекции варикоцеле в эякуляте появляются подвижные формы. Kim E.D. и соавт. [26] приводят данные об улучшении показателей спермограммы у мужчин с азооспермией с гистологически подтвержденными тяжелыми формами нарушения сперматогенеза. Некоторые авторы демонстрируют лучшие результаты оперативного лечения варикоцеле в отношении фертильности при обнаружении сперматозоидов или сперматид в дооперационном биоптате яичка [25–27]. Тем не менее существуют работы, в которых показано редкое достижение значительного улучшения параметров эякулята у мужчин с необструктивной азооспермией после коррекции варикоцеле [28].

В настоящее время диагностика варикоцеле не представляет трудностей. Первично варикоцеле диагностируется при физикальном обследовании. Пациентов нужно осматривать в положении стоя и лежа. В ортостазе больного следует попросить выполнить пробу Вальсальвы для того, чтобы врач смог оценить обратный заброс крови. Дуплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) улучшает диагностику варикоцеле. С момента его внедрения в практику использование таких методов, как венография, допплеровская стетоскопия и радиоизотопные исследования, значительно сократилось. Тем не менее стоит отметить, что диагноз варикоцеле устанавливается при физикальном обследовании и УЗИ следует использовать для дополнения, а также подтверждения результатов первичного осмотра. Большинство клиницистов могут согласиться с тем, что диагноз варикоцеле, установленный с помощью УЗИ, должен базироваться на том, что у пациента имеются расширенные до 2–3 мм вены семенного канатика и обратный венозный сброс при пробе Вальсальвы. В настоящее время отсутствуют стандарты и четкие критерии установления ультразвукового диагноза варикоцеле. Субклиническое варикоцеле, непальпируемое при физикальном обследовании, чаще выявляется рентгенологически. Большинство авторов согласны с тем, что субклиническим считается варикозное расширение вен семенного канатика менее 3 мм диаметром [29]. В отношении клинической значимости субклинического варикоцеле всегда существовало много дебатов. Исследования показали, что субклиническое варикоцеле не имеет значимого влияния на фертильность и что хирургическая коррекция субклинического варикоцеле не оказывает значимого улучшения фертильности [30]. Тем не менее, по данным наших собственных наблюдений, это далеко не всегда так. Рентгенологические методы исследования должны применяться только в спорных случаях или для диагностики рецидивного или персистирующего варикоцеле.

Несмотря на отсутствие единых подходов к определению показаний к оперативному лечению, Американская урологическая ассоциация рекомендует выполнение операции при варикоцеле у мужчин в случае наличия следующих четырех условий [31]:

1. Нормальная фертильность партнерши или потенциально излечимые факторы нарушения ее фертильности.

2. Подтвержденное бесплодие пары.

3. Пальпируемое варикоцеле или (в случае подозрения) выявленное по данным УЗИ.

4. У партнера имеется один или более нарушенных показателей спермограммы.

Мужчинам, имеющим варикоцеле и измененные показатели эякулята, планирующим зачатие ребенка в будущем, должна быть предложена коррекция варикоцеле. Подросткам оперативное лечение варикоцеле проводят в случае наличия болей в яичке или уменьшения его объема. Если у таких пациентов нет гипотрофии яичка, нужно проводить ежегодное физикальное обследование и анализ эякулята. Эти пациенты и их семьи должны быть информированы о проблемах и противоречиях в определении показаний к оперативному лечению варикоцеле у подростков.

В настоящее время существует несколько общепринятых хирургических доступов при выполнении варикоцелэктомии. Скротальный доступ был предложен первым. В 1904 г. Hartman впервые описал радиальную резекцию мошонки и наружную перевязку варикозно расширенных вен [32]. В настоящее время скротальный доступ не применяется ввиду высокого риска повреждения тестикулярной артерии и высокой частоты рецидивов. Используют три основных хирургических доступа: паховый, подпаховый и ретроперитонеальный (см. рисунок). Ретроперитонеальный доступ можно осуществлять открыто или лапароскопически. Каждый из этих доступов имеет свои достоинства и недостатки. Открытый ретроперитонеальный доступ (Palomo) подразумевает межмышечный доступ. Брюшина сдвигается медиально, и семенные сосуды лигируются латеральнее мочеточника. Лапароскопический ретроперитонеальный доступ также описан с методикой сохранения или резекции артерии. По данным крупных исследований, эффективность лапароскопического оперативного вмешательства не выше открытого, вследствие чего лапароскопия применяется редко [33].

Рисунок

При паховом доступе разрез производят выше наружного пахового кольца и рассекают наружную косую фасцию. Можно выполнить 3–4-сантиметровый “мини”-паховый разрез. Варикоцеле в этой области в основном представлено типичным сосудистым пучком, в котором артерия следует позади или прилегает к венам. Часто рядом присутствуют изолированные вены. Яичковая артерия прилегает к расположенной поверхностно крупной вене приблизительно в 50 % случаев [34].

Подпаховый доступ не требует рассечения фасции, теоретически снижает болезненность и ускоряет заживление раны в послеоперационном периоде. В этой области вены имеют рассыпной тип строения, в связи с чем требуется перевязка большого числа вен малого калибра. Hopps C.V. и соавт. [35] в своей работе продемонстрировали, что внутренние сперматические артерии были окружены сопутствующими венами на подпаховом уровне в 3 раза чаще, чем при паховом доступе. Артерии на этом уровне оканчиваются, и их случайное повреждение вызывает высокий риск развития атрофии яичка. Chan P.T. и соавт. [36] отметили 19 случаев повреждения тестикулярной артерии при 2102 выполненных ими микрохирургических варикоцелэктомиях паховым доступом. Последующая атрофия яичек была отмечена лишь у одного пациента. Тем не менее общий риск развития атрофии яичек был менее 1 %.

Впервые о чрескожной эмболизации варикозно расширенных вен было сообщено в 1978 г. [37]. С тех пор эта методика претерпела множество модификаций. Чрескожная эмболизация варикозно расширенных вен семенного канатика, как правило, не является первичным методом лечения по причине высокой частоты рецидивов. Pryor J.L. и Howards S.S. показали [38], что успех операции достигается в 68 % случаев c учетом неудачных попыток первичного лечения и частоты рецидивов. Использование данной методики оперативного вмешательства оправданно в случаях рецидива варикоцеле, когда требуется проведение рентгенологического исследования.

С широким внедрением новых технологий в хирургическую практику оперативное пособие при варикоцеле также дополнилось некоторыми нововведениями. Хирургический микроскоп и интраоперационное использование допплеровского УЗИ значительно усовершенствовали хирургические методы лечения варикоцеле и как следствие – результаты лечения. Главное преимущество микрохирургического метода перед простой хирургической техникой выполнения варикоцелэктомии заключается в значительном сокращении частоты послеоперационных осложнений, таких как повреждение тестикулярной артерии, развитие гидроцеле и рецидив варикоцеле. Частота развития гидроцеле после немикрохирургической операции варьируется от 3 до 39 % [39, 40], в то время как при использовании хирургического микроскопа такие осложнения редки [41]. Эти результаты обусловлены возможностью более тщательного выделения и сохранения лимфатических сосудов. Частота рецидивов при использовании микрохирургической методики паховым доступом составляет 1–2 % по сравнению с 9–16 % при простой варикоцелэктомии паховым доступом [41–43]. При выполнении стандартной варикоцелэктомии подпаховым доступом рецидив возникает в 5–20 % случаев [40, 44].

В большинстве исследований демонстрируется улучшение параметров эякулята после варикоцелэктомии [5]. Однако в отношении частоты наступления беременности и фертильности данные противоречивы [45–47]. Мета-анализ 22 исследований, включивших 2989 пациентов, перенесших варикоцелэктомию, принес следующие результаты. У 71 % пациентов происходило улучшение показателей спермограммы после операции, а в 37 % случаев отмечено наступление беременности [48].

В последнем Кокрановском обзоре дана оценка всем рандомизированным контролируемым исследованиям, посвященным оперативному лечению варикоцеле [49]. Только 3 из 8 такого рода исследований включали пациентов с изменениями в спермограмме и пальпируемым варикоцеле. В этих работах оценивали результаты лечения 120 больных с варикоцеле и 117 пациентов группы контроля. Анализ показал значительное увеличение частоты наступления беременности у партнерш пациентов, перенесших варикоцелэктомию (36,4 %), по сравнению с группой контроля (20 %). Однако методологическое качество и статистическая сила данных работ были весьма слабыми.

Факторы, обусловливающие эффективность оперативного вмешательства, всегда вызывали интерес у исследователей, поскольку помогали определять группу пациентов с наиболее благоприятными результатами лечения. Marks J.L. и соавт. [50] отметили четыре предоперационных фактора, ассоциирующихся с повышенной частотой наступления беременности у партнерш в послеоперационном периоде:

1) малая степень атрофии яичка;

2) концентрация сперматозоидов более 50 млн;

3) подвижность сперматозоидов более 60 %;

4) уровень сывороточного фолликулостимулирующего гормона менее 300 нг/мл.

Kamal K.M. и соавт. [51] показали, что в группе пациентов с числом сперматозоидов более 5 млн/мл частота наступления беременности партнерши после коррекции варикоцеле составила 61 % по сравнению с 8 % в группе мужчин, у которых число сперматозоидов было менее 5 млн/мл. Хотя в ранних работах отмечали необходимость проведения предоперационного стимулирующего теста с гонадотропин-рилизинг гормоном для определения результатов микрохирургической варикоцелэктомии, в настоящее время доказано отсутствие необходимости в использовании этой методики [52]. Наша клиника в течение длительного времени занимается проблемами диагностики и лечения варикоцеле у мужчин с бесплодием: 355 больным с патозооспермией и варикоцеле (средний возраст – 34,5 ± 8,3 года), из которых 204 были с левосторонним и 151 с двусторонним варикоцеле, после проведения УЗИ сосудов мошонки, оценки гормонального статуса и анализа спермограммы была выполнена подпаховая микрохирургическая варикоцелэктомия слева под эпидуральной анестезией с последующим контрольным обследованием. У всех больных была выявлена астенозооспермия, в 87 % случаев сочетающаяся с тератозооспермией, а в 45 % случаев – с олигозооспермией.

Средняя разница между объемами левого и правого яичек составила 12,3 ± 3,8 %. Средняя длительность операции составила 49 ± 10,3 минуты. В послеоперационном периоде увеличение числа активно подвижных сперматозоидов отмечено у 63,9 % больных, улучшение морфологии – у 54,7 %, наступление беременности у партнерш – в 47,9 % случаев. Частота наступления беременности у партнерш после микрохирургической варикоцелэктомии слева у пациентов с двусторонним варикоцеле была почти 2 раза меньше, чем при одностороннем. Ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения отсутствовали. Наш опыт свидетельствует о необходимости выполнения двусторонней операции у лиц с двусторонним варикоцеле. При контрольной допплерографии через 12 месяцев послеоперационный рецидив выявлен у 2 (0,6 %) больных.

Подводя итоги, следует сказать, что со времени первого упоминания о варикоцеле в I в. наше понимание патофизиологии, методов и результатов лечения значительно возросло. Доказанным считается влияние варикоцеле на мужское бесплодие, что может быть обусловлено нарушением подвижности сперматозоидов, их морфологии и числа, повышением уровней АФК и частоты фрагментаций ДНК. Коррекция варикоцеле, как было показано, улучшает качество эякулята и повышает частоту наступления беременности у партнерш. Методы лечения эволюционировали от скротальных методик до паховых и подпаховых методов с применением микроскопов и допплеровского УЗИ. Применение этих усовершенствований значительно снизило частоту развития интраоперационных осложнений и рецидива варикоцеле. Нам известны положительные результаты лечения варикоцеле у пациентов с азооспермией. Поскольку варикоцеле является главной причиной мужского бесплодия в мире, неудивительно, что исследователи продолжают искать новые пути диагностики и лечения этой сосудистой аномалии.

Список литературы

1. Nagler HM, Martinis FG. Varicocele. In: Lipshultz LI, Howards S, editors. Infertility in the male. St. Louis (MO): Mosby Year Book 1997:336–59.

2. Witt MA, Lipshultz LI. Varicocele: a progressive or static lesion? Urology 1993;42(5):541–43.

3. Kaufman DG, Nagler HM. Specific nonsurgical therapy in male infertility. Urol Clin North Am1987;14(3):489–98.

4. Curling TB. A practical treatise on the disease of the testis and of the spermatic cord and scrotum. Philadelphia: Blanchard and Lea 1856.

5. Schlesinger MH, Wilets IF, Nagler HM. Treatment outcome after varicocelectomy: a critical analysis. Urol Clin North Am 1994;21(3):517–29.

6. Greenberg SH, Lipshultz LI, Wein AJ. Experience with 425 subfertile male patients. J Urol1978;119(4):507–10.

7. Cayan S, Kadioglu A, Orhan I, et al. The effect of microsurgical varicocelectomy on serum follicle stimulating hormone, testosterone and free testosterone levels in infertile men with varicocele. BJU Int 1999;84(9):1046–49.

8. Amelar RD, Dubin L. Therapeutic implications of left, right, and bilateral varicocelectomy. Urology1987;30(1):53–9.

9. Goldstein M, Eid JF. Elevation of intratesticular and scrotal skin surface temperature in men with varicocele. J Urol 1989;142(3):743–5.

10. Fujisawa M, Yoshida S, Matsumoto O, et al. Deoxyribonucleic acid polymerase activity in the testes of infertile men with varicocele. Fertil Steril 1988;50(5):795–800.

11. Fujisawa M, Yoshida S, Kojima K, et al. Biochemical changes in testicular varicocele. Arch Androl 1989;22(2):149–59.

12. Gorelick JI, Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993;59(3):613–16.

13. Mieusset R, Bujan L. Testicular heating and its possible contributions to male infertility: a review. Int J Androl 1995;18(4):169–84.

14. Simsek F, Turkeri L, Cevik I, et al. Role of apoptosis in testicular tissue damage caused by varicocele. Arch Esp Urol 1998;51(9):947–50.

15. Allamaneni SS, Naughton CK, Sharma RK, et al. Increased seminal reactive oxygen species levels in patients with varicoceles correlate with varicocele grade but not with testis size. FertilSteril 2004;82(6):1684–86.

16. Khera M, Najari B, Alukal J, et al. The effect of varicocele repair on semen reactive oxygen species activity in infertile men [abstract]. Fertil Steril 2007;88(1):387–88.

17. Mostafa T, Anis TH, El-Nashar A, et al. Varicocelectomy reduces reactive oxygen species levels and increases antioxidant activity of seminal plasma from infertile men with varicocele. Int J Androl 2001;24(5):261–65.

18. Ohl D, McCarthy JD, Schuster TG. The effect of varicocele on optimized sperm penetration assay [abstract]. Fertil Steril 2007;76:48.

19. Schatte EC, Hirshberg SJ, Fallick ML, et al. Varicocelectomy improves sperm strict morphology and motility. J Urol1998;160(4):1338–40.

20. Zini A, Blumenfeld A, Libman J, et al. Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy on human sperm DNA integrity. Hum Reprod2005;20(4): 1018–21.

21. Su LM, Goldstein M, Schlegel PN. The effect of varicocelectomy on serum testosterone levels in infertile men with varicoceles. J Urol1995;154(5):1752–55.

22. Kass EJ, Belman AB. Reversal of testicular growth failure by varicocele ligation. J Urol 1987;137(3): 475–76.

23. Daitch JA, Bedaiwy MA, Pasqualotto EB, et al. Varicocelectomy improves intrauterine insemination success rates in men with varicocele. J Urol 2001;165(5):1510–13.

24. Tulloch WS. Varicocele in subfertility: results of treatment, 1955. J Urol 2001;166(6):2032–33.

25. Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M. Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia. Fertil Steril 1998;70(1):71–5.

26. Kim ED, Leibman BB, Grinblat DM, et al. Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure. JUrol 1999;162(3 Pt 1):737–40.

27. Kadioglu A, Tefekli A, Cayan S, et al. Microsurgical inguinal varicocele repair in azoospermic men. Urology 2001;57(2):328–33.

28. Schlegel PN, Kaufmann J. Role of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia. FertilSteril 2004;81(6):1585–88.

29. Hoekstra T, Witt MA. The correlation of internal spermatic vein palpability with ultrasonographic diameter and reversal of venous flow. J Urol1995;153(1):82–4.

30. Jarow JP, Ogle SR, Eskew LA. Seminal improvement following repair of ultrasound detected subclinical varicoceles. J Urol 1996;155(4):1287–90.

31. Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Report on varicocele and infertility [abstract]. Fertil Steril 2004;82(1):142–45.

32. Noske HD, Weidner W. Varicocele: a historical perspective. World J Urol 1999;17(3):151–7.

33. Jarow JP, Assimos DG, Pittaway DE. Effectiveness of laparoscopic varicocelectomy. Urology 1993;42(5):544–47.

34. Beck EM, Schlegel PN, Goldstein M. Intraoperative varicocele anatomy: a macroscopic and microscopic study. J Urol 1992;148(4):1190–94.

35. Hopps CV, Lemer ML, Schlegel PN, et al. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach. J Urol 2003;170(6 Pt 1):2366–70.

36. Chan PT, Wright EJ, Goldstein M. Incidence and postoperative outcomes of accidental ligation of the testicular artery during microsurgical varicocelectomy. J Urol 2005;173(2):482–84.

37. Lima SS, Castro MP, Costa OF. A new method for the treatment of varicocele. Andrologia1978;10(2): 103–06.

38. Pryor JL, Howards SS. Varicocele. Urol Clin NorthAm 1987;14(3):499–513.

39. Amelar RD. Early and late complications of inguinal varicocelectomy. J Urol 2003;170(2 Pt 1):366–69.

40. Szabo R, Kessler R. Hydrocele following internal spermatic vein ligation: a retrospective study and review of the literature. J Urol 1984;132(5):924–25.

41. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, et al. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992;148(6):1808–11.

42. Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, et al. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology 2000;55(5): 750–54.

43. Marmar JL, Kim Y. Subinguinal microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data. J Urol 1994;152(4):1127–32.

44. Marmar JL, DeBenedictis TJ, Praiss D. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring. Fertil Steril 1985;43(4):583–88.

45. Evers JL, Collins JA, Vandekerckhove P. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD000479.

46. Madgar I, Weissenberg R, Lunenfeld B, et al. Controlled trial of high spermatic vein ligation for varicocele in infertile men. Fertil Steril1995;63(1):120–24.

47. Nieschlag E, Hertle L, Fischedick A, et al. Update on treatment of varicocele: counselling as effective as occlusion of the vena spermatica. Hum Reprod 1998;13(8):2147–50.

48. Lipshultz LI, Jarow JP. Varicocele and malesubfertility. In: Speroff SJ, editor. Gynecology and obstetrics. Philadelphia: J.B. Lippincott 1989:1–12.

49. Ficarra V, Cerruto MA, Liguori G, et al. Treatment of varicocele in subfertile men: the Cochrane review, a contrary opinion. Eur Urol2006;49(2):258–63.

50. Marks JL, McMahon R, Lipshultz LI. Predictive parameters of successful varicocele repair. J Urol 1986;136(3):609–12.

51. Kamal KM, Jarvi K, Zini A. Microsurgical varicocelectomy in the era of assisted reproductive technology: influence of initial semen quality on pregnancy rates. Fertil Steril2001;75(5):1013–16.

52. O’Brien J, Bowles B, Kamal KM, et al. Does the gonadotropin-releasing hormone stimulation test predict clinical outcomes after microsurgical varicocelectomy? Urology 2004;63(6):1143–47.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь