Хирургия пролапса тазовых органов вагинальным доступом в специализированном центре: эволюция имплантов от «XL до XS»

Введение. Использование больших вагинальных сеток для лечения пролапса тазовых органов (ПТО) в сочетании с недостаточным опытом хирурга являются доминирующими факторами риска серьезных послеоперационных осложнений. Основной целью данного исследования является поиск наиболее безопасного и эффективного метода хирургического лечения ПТО. Материалы и методы. Для оценки эффективности хирургических методик было проведено ретроспективное исследование 5031 медицинской карты пациентов из электронной базы данных. В качестве первичной конечной точки мы оценивали такие показатели, как продолжительность операции, объем кровопотери и длительность послеоперационного койко-дня. Как вторичная конечная точка оценивалось количество интра- и послеоперационных осложнений. В дополнение к объективным данным мы оценивали субъективные показатели с помощью валидированных опросников PFDI20 и PISQ12. Результаты. Наилучшие результаты по объему кровопотери показала унилатеральная гибридная реконструкция тазового дна и трехуровневая гибридная реконструкция (33±15 и 36±17 мл соответственно). Пациенты, которым была выполнена методика трехуровневой гибридной реконструкции тазового дна, показали самый высокий результат – 33±15 баллов опросника PISQ12, 50±28 баллов опросника PFDI20, что было статистически значимо по сравнению с другими методиками (p<0,001). Количество послеоперационных осложнений было также статистически значимо ниже у описанной методики. Заключение. Трехуровневая гибридная реконструкция тазового дна – это безопасная и эффективная методика лечения пролапса органов малого таза. Кроме того, эта операция может быть воспроизведена в специализированном стационаре при соответствующем уровне квалификации хирургов.

Введение. На сегодняшний день является общеизвестным, что использование полноразмерных вагинальных сеток для лечения пролапса тазовых органов (ПТО) в сочетании с недостаточным опытом хирургов являются доминирующими факторами риска серьезных послеоперационных осложнений [1, 2]. Первые сетчатые имплантаты для коррекции ПТО имели четыре рукава и центральную площадку. Их главной задачей было полное протезирование эндопельвикальной фасции [3]. Эти стандартизированные наборы (предварительно выкроенная сетка и одноразовые инструменты) были разработаны практически без учета вариантной анатомии таза и продвигались производителями в соответствии с концепцией «подходит всем пациентам, подходит всем хирургам». Этот подход привел к значительному количеству осложнений, широкому общественному резонансу и как следствие – к неопределенному положению сеток в хирургии тазового дна во многих странах на сегодняшний день.

В недавнем систематическом обзоре, представленном Ugianskiene и коллегами, обсуждался вопрос необходимости совершенствования хирургической техники реконструкции ПТО [4]. Тот же постулат подтверждается высококачественным исследованием PROSPECT [5], и хотя в этом исследовании сообщается об осложнениях после использования вагинальных сеток, авторы отмечают, что исходы хирургического лечения могут быть более успешными, если операция будет проводиться опытными хирургами – специалистами в реконструктивной хирургии тазового дна в референс-центрах [5]. Далее в упомянутом выше обзоре Ugianskiene, оценивая перспективы использования вагинальных сеток в связи с их сложным положением на сегодняшний день, авторы предполагают, что трансвагинальные сетки должны имплантироваться только в специализированных центрах хирургами с опытом как установки, так и удаления протезов [4].

Отсутствие консенсуса относительно выбора метода хирургического лечения ПТО в сообществе урогинекологов является проблемой не только для специалистов, но и для пациенток, которые из-за этой путаницы не могут получить необходимую им медицинскую помощь.

Основной целью данного исследования являются ретроспективная оценка безопасности и эффективности различных методик коррекции ПТО при помощи вагинальных сеток и выбор наиболее оптимального метода хирургического лечения.

Материалы и методы. С 2012 по 2019 г. в Университетской клинике Санкт-Петербургского государственного университета (СПбГУ) последовательно использовалось 7 типов хирургических методик с применением сеток, различающихся объемом имплантированного материала, наличием и типом одновременной реконструктивной операции собственными тканями, методом фиксации сетки и числом точек фиксации. Каждая операция выполнялась вагинальным доступом.

Ретроспективный анализ проводился на основании данных, полученных из электронных историй болезни. Каждая история содержала данные осмотров в течение 12 мес. после операции. Критерии включения в ретроспективный анализ: наличие реконструктивной операции, выполненной с использованием сетчатых имплантатов, в связи с наличием ПТО III–IV стадий по классификации Baden-Walker, подтвержденной осмотром в кресле, подписанное информированное согласие пациенток на использование их персональных данных в исследовании. Критериями исключения были элонгация шейки матки, дисплазия шейки матки, недиагностированные нерегулярные маточные кровотечения, эндометриоз и хроническая тазовая боль. Стадия пролапса оценивалась в соответствии с системой Baden-Walker для унифакации классификации степени пролапса тазовых органов. [6]. Оценивались следующие показатели: тип проведенной операции, продолжительность операции, продолжительность послеоперационного койко-дня, интраоперационные осложнения (кровопотеря, травма мочевого пузыря или прямой кишки), ранние послеоперационные осложнения (клинически значимые гематомы, задержка мочи). Рецидивом считался клинически подтвержденный пролапс более II стадии по Baden-Walker, требующий повторной реконструктивной операции. Оценка состояния пациенток проводилась только оперирующими хирургами во время контрольных осмотров, после чего данные заносились в электронную историю болезни.

Послеопераци...

Д.Д. Шкарупа, Н.Д. Кубин, А.С. Шульгин, Г.В. Ковалев, И.А. Лабетов, Р.А. Шахалиев