Акушерство и Гинекология №6 / 2010
Хронический рецидивирующий кандидоз гениталий у женщин: лечебно-профилактическая тактика
1ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академии последипломного образования; 2НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, Санкт-Петербург
В статье представлены данные об этиологии, некоторых аспектах патогенеза, диагностике и лечении хронического рецидивирующего кандидоза гениталий. Рассмотрены возможности профилактического применения антимикотических препаратов при антимикробной химиотерапии.
Хронический рецидивирующий кандидоз гениталий (ХРКГ) — особая форма с частотой обострений заболевания не менее 4 эпизодов в течение года. ХРКГ встречается в среднем у 7—15% женщин [7, 8, 11, 14, 21].
Результаты проспективного клинического исследования, выполненного в микологической клинике (251 женщина с ХРКГ в возрасте от 15 лет до 71 года, средний возраст 30,6±8,7 года), указывают на то, что при ХРКГ грибы Candida albicans остаются доминирующими возбудителями и составляют 83% от общего количества выделенных изолятов грибов. Выявлены некоторые клинико-анамнестические особенности ХРКГ, обусловленного видами Candida spp., не относящимися к C.albicans (C.krusei, C.glabrata, C. tropicals, C. parapsilosis, C.lusitaniae, С.famata, C.norvegensis, C.guillermondii, C.zeylanoides, и др.). В качестве статистическидостоверных особенностей течения ХРКГ, обусловленного Candida spp., не относящимися к C. albicans, следует рассматривать: возраст больных старше 36 лет (включая периоды пери- и постменопаузы); 7 и более рецидивов в течение года; скудные клинические проявления; отсутствие выраженной воспалительной реакции вагинального эпителия у 67% больных [5].
Для таких пациенток обязательными являются видовая идентификация возбудителей с использованием современных тест-систем — Auxacolor-2, Fongiscreen-4h (BIO RAD), Api 20 C AUX (BIOMERIEUX) и определение чувствительности к антимикотическим препаратам (среди Candida spp., не относящихся к C.albicans, встречаются виды с дозозависимой чувствительностью к азольным препаратам, например C.glabrata, или резистентные к ним — C.krusei, С.famata) [3, 7, 9, 14, 21, 22].
Известны факторы риска ХРКГ: эндокринопатии (сахарный диабет 1-го и 2-го типа, патология щитовидной железы, сопровождающаяся снижением ее функции), иммунные нарушения, различные методы контрацепции, кортикостероиды, антибиотики [8, 11—13, 21].
Применение антибиотиков в 68% случаев способствовало формированию дисбиотического процесса на слизистой оболочке влагалища: снижению количества лактобацилл (менее 102— 103 КОЕ/мл, в норме ≥ 106КОЕ/мл), изменению pH вагинальной среды (≥4), что стало причиной увеличения концентрации условно-патогенных анаэробных микроорганизмов, в том числе Candida spp. [5].
Патогенез рецидивирующего течения кандидоза гениталий окончательно не изучен и остается поводом для дискуссий. Определяющее значение имеют особенности макроорганизма, в частности врожденные качества эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища, их способность к экспрессии цитокинов, хемокинов, маркеров апоптоза, неполноценность сигнальных толл-подобных (Toll-liкe) рецепторов, функция которых — распознавание чужеродного антигена и передача сигнала для активации иммунного ответа [15, 20]. Особенностииммуногенеза при кандидозе гениталий являются основной причиной хронического рецидивирующего течения кандидоза [6, 8, 11, 18].
При хроническом рецидивирующем кандидозе необходимо не только обнаружить и детально изучить возбудитель (определение вида Candida spp.,чувствительности к антимикотикам), но и проводить все клинико-диагностические мероприятия, направленные на:
