Хроническая болезнь почек у пациентов с артериальной гипертензией: частота выявления в реальной клинической практике

Аннотация. Артериальная гипертензия (АГ) – одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. АГ может быть как причиной хронической болезни почек (ХБП), так и ее следствием. Скрининг ранних стадий ХБП среди пациентов с АГ позволит не только замедлить темпы снижения функции почек и отдалить начало заместительной почечной терапии, но и снизить кардиоренальный риск и предотвратимую сердечно-сосудистую смертность.
Цель – определить частоту выявления ХБП среди пациентов с АГ, наблюдающихся в крупной медицинской организации Омска, выявить зоны неэффективности диагностики ХБП участковыми врачами.
Материал и методы. Проведено одномоментное ретроспективное исследование. В него были включены 90 пациентов старше 18 лет с установленным диагнозом АГ, обратившихся в поликлинику с января 2022 г. по декабрь 2023 г. Оценивалось наличие в амбулаторной карте данных, являющихся маркерами ХБП. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле CKD-EPI 2021 г.
Результаты. ХБП была установлена у 27% пациентов с АГ, наиболее часто выявлялась ХБП 3-й стадии (54%). При этом можно предположить более высокую фактическую частоту встречаемости ХБП, поскольку у 19% участников исследования не удалось достоверно подтвердить или исключить это заболевание из-за отсутствия в амбулаторных картах достаточной информации о маркерах ХБП (данных анализа мочи, результатов измерения уровня креатинина, визуализации почек). В большинстве случаев (70%) участковые врачи не проводили расчет скорости клубочковой фильтрации по креатинину, особенно если уровень креатинина находился в пределах референсных значений (до 115 мкмоль/л). Установлены и другие зоны неэффективности диагностики ХБП участковыми врачами.
Заключение. Частота встречаемости ХБП среди пациентов с АГ, наблюдающихся в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, составляет не менее 27%. Несмотря на установленные критерии и алгоритмы диагностики ХБП, она вызывает трудности у врачей медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи.

ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертензия (АГ) занимает одну из ведущих позиций в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы: ее распространенность в мире составляет 31,1% и продолжает расти [1]. Согласно данным первого глобального отчета Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по гипертонии, число взрослых с АГ в регионе Западной части Тихого океана увеличилось более чем в 2 раза в 2019 г. по сравнению с 1990 г. В Европейском регионе ВОЗ и регионе стран Америки ВОЗ с 1999 по 2019 г. количество взрослых пациентов с гипертонией выросло на 41%, в регионах ВОЗ Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана – на 144% [2].

АГ может быть как причиной хронической болезни почек (ХБП), так и ее следствием [3]. В 2019 г. во всем мире было зарегистрировано более 1,57 млн новых случаев ХБП, связанных с гипертонией, что на 161,97% больше, чем в 1990 г., а распространенность ХБП у пациентов с АГ колеблется от 21,6 до 23,7% [4, 5]. Среди этиологических факторов, наиболее часто приводящих к развитию ХБП, АГ занимает 2-е место после сахарного диабета (18%) [6].

Общемировая распространенность ХБП достигает 13,4% и затрагивает более 843,6 млн человек [7, 8]. Это заболевание связано с ухудшением качества и сокращением продолжительности жизни, увеличением числа сердечно-сосудистых событий и госпитализаций [9–11]. Установлено, что при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 45–60 мл / мин. / 1,73 м² риск сердечно-сосудистой смерти возрастает до 4,3 раза, при СКФ 30–45 мл / мин. / 1,73 м² – до 5,2 раза, при СКФ 15–30 мл / мин. / 1,73 м² – до 14 раз [12].

Самой распространенной стадией ХБП является третья, однако именно в этой стадии болезнь часто остается недиагностированной: по некоторым данным, этот показатель доходит до 95,5% [13]. В исследовании, включившем 20 797 пациентов с 3-й стадией ХБП, было установлено, что с момента постановки диагноза ХБП происходит замедление темпов снижения СКФ на 2,46 мл / мин. / 1,73 м2 в год, тогда как отсрочка диагностики на 1 год ассоциирована с ускорением темпов прогрессирования ХБП до 4–5-й стадии, развитием инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и госпитализациями из-за сердечной недостаточности [14]. С учетом этого необходим активный скрининг ХБП для выявления ранних ее стадий, особенно среди пациентов, имеющих высокий риск развития ХБП, к которым относятся в том числе лица с АГ [15, 16].

В России распространенность ХБП остается малоизученной: немногочисленные исследования демонстрируют сопоставимую с другими странами встречаемость этого заболевания, имеются ограниченные данные о значительной частоте ХБП среди групп пациентов с повышенным риском ее развития (АГ, СД, пожилой возраст) [17]. Согласно результатам исследования ХРОНОГРАФ, распространенность маркеров ХБП у пациентов с АГ составила 44,35% [18]. В исследовании «ХБП-скрининг» определяли долю пациентов с наличием факторов риска, признаками и симптомами ХБП, посещающих врачей первичной медико-санитарной помощи, которые не наблюдаются у нефролога. Согласно полученным результатам, наиболее распространенной стадией ХБП у исследуемых была третья (С1 – 2,4%, С2 – 11,6%, С3 – 71,9%, С4 – 10,8%, С5 – 2,9%) [19]. В работе, посвященной частоте выявления маркеров ХБП у пациентов с АГ высокого риска, таковые были обнаружены у 31,4% участников с контролируемой АГ, при этом в когорте лиц с высоким ночным артериальным давлением эта величина достигла 44,4% [4].

По данным ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, в 2023 г. общая заболеваемость гипертензивной болезнью сердца (гипертоническая болезнь (ГБ) с преимущественным поражением сердца) регистрировалась у взрослого населения Омской области более чем в 120 раз чаще ГБ с преимущественным поражением почек (17 557,9 против 138,9 человека на 100 тыс. соответствующего населения) и в 90 раз – ГБ с преимущественным поражением сердца и почек одновременно (188,9 человека на 100 тыс. соответствующего населения). Это свидетельствует о том, что диагностика ХБП в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи Омского региона, по-видимому, недостаточно эффективна.

Необходимо отметить, что подобная ситуация характерна как для Сибирского федерального округа, так и для Российской Федерации в целом [20] (табл. 1).

О.А. Билевич, И.А. Викторова, Д.А. Черных, Е.Ю. Булахова, Н.В. Ширинская