Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения: алгоритм диагностики и лечение

Обсуждается проблема диагностики и лечения хронической ишемической болезни органов пищеварения (ХИБОП). Трудности диагностики поражения висцеральных артерий обусловлены тем, что клинические проявления ХИБОП свойственны различным заболеваниям гастродуоденальной зоны, желчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника. Наряду с оценкой клинических данных, лабораторными и инструментальными методами исследования, включающими эзофагогастродуоденоскопию; колоноскопию с биопсией слизистой оболочки желудка, 12- перстной и толстой кишки, сонографическим исследованием, основная роль в верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, непосредственно выявляющим окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях – ультразвуковой допплерографии и ангиографии. В лечении ХИБОП используют как консервативные, так и оперативные методы лечения. Тактика консервативной терапии зависит от выраженности клинических проявлений ХИБОП, т. е. функционального класса заболевания.

Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) – заболевание, возникающее при нарушении кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты: чревному стволу (ЧС), верхней (ВБА) и нижней (НБА) брыжеечным артериям. Клинически ХИБОП проявляется
болями в животе, обычно возникающими после приема пищи, нарушениями моторносекреторной и абсорбционной функций кишечника и у части больных – прогрессирующим похуданием [1].

Терминология хронической абдоминальной ишемии многообразна. Существует более 20 терминов, определяющих данный симптомокомплекс; наиболее известными из них являются: “аngina abdominalis”, “мезентериальная артериальная недостаточность”, “хроническая ишемия кишечника”, “абдоминальный ишемический синдром”.

Многие врачи знают об этом заболевании, однако не все разбираются в его этиологии, клинических проявлениях; не в полной мере владеют правильными диагностическими и клиническими алгоритмами ведения ХИБОП. Это может быть связано с тем, что ХИБОП обычно рассматривается как редко встречающееся и труднодиагностируемое заболевание [1–3]. Однако исследования Покровского А.В. (1988) показали, что поражение непарных висцеральных ветвей брюшной аорты встречается в 73,5 % случаев у лиц с атеросклерозом венечных артерий сердца, артерий головного мозга, а также артериальной гипертензией – АГ [4]. Valentine R.J. и соавт. (1991) обнаружили атеросклеротическое поражение ЧС и ВБА у 30 % обследованных больных АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС) при аортографии [5].

Трудности диагностики поражения висцеральных артерий обусловлены тем, что клинические проявления ХИБОП свойственны различным заболеваниям гастродуоденальной зоны, желчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника. Эти больные чаще госпитализируются в гастроэнтерологические стационары, где выявленные функциональные и морфологические изменения органов пищеварения расцениваются как “банальное” хроническое воспаление, и соответствующая этому диагнозу терапия оказывается малоэффективной.

Этиология ХИБОП

Причины, приводящие к ХИБОП, достаточно четко и определенно разделены на две группы. Первую составляют заболевания артерий (атеросклероз, неспецифический аортоартериит, аномалии развития сосудов, ангиопатии и др.). Ко второй группе следует отнести внесосудистое сдавление ЧС и брыжеечных артерий медиальной ножкой и серповидной связкой диафрагмы, нервными ганглиями солнечного сплетения, периартериальными фиброзными тканями, опухолями. Интравазальные поражения встречаются чаще (62–90 %), чем экстравазальные (10–38 %) [6, 7]. Среди интравазальных причин поражения висцеральных артерий ведущее место принадлежит атеросклерозу (52,2–88,3 %) и неспецифическому аортоартерииту (22–31 %). Наиболее частой причиной экстравазальной компрессии является дугообразная связка диафрагмы или ее медиальная ножка (40,8–72,5 %). Таким образом, различные этиологические факторы могут вызывать поражение висцеральных артерий и приводить к нарушению кровообращения в органах пищеварения [1, 2, 8, 9, 10, 11].

Клиническая картина нарушения мезентериального кровообращения

Нарушение мезентериального кровообращения может быть острым и хроническим. Первая форма, ведущая к развитию инфаркта кишечника, имеет болееменее отчетливую симптоматику и в значительном числе случаев правильно диагностируется [8]. Что касается клинической картины
хронических расстройств кровоснабжения органов пищеварения, то она менее очерчена, т. к. аналогична клинике ряда заболеваний желудочнокишечного тракта. Клинические проявления хронической ишемии органов пищеварения (ХИОП) чрезвычайно многообразны, болезнь имеет массу клинических “масок”.

У 94–96 % пациентов основным симптомом является боль, возникающая после приема пищи. Этот факт объясняется недостаточным притоком крови к органам пищеварения в период их максимальной активности, а также чувствительностью органов пищеварения к ишемии. Характер боли различен: в начальной стадии заболевания боль эквивалентна чувству тяжести в эпигастральной области, затем с усугублением циркуляторных расстройств появляется боль ноющего характера, интенсивность которой постепенно нарастает [8, 12]. Вторым частым признаком хронической ишемии органов пищеварения является дисфункция кишечника, проявляющаяся в виде нарушения секреторной и абсорбционной функций тонкого кишечника (метеоризма, неустойчивого частого жидкого стула) и эвакуаторной функции толстой кишки с упорными запорами. Прогрессирующее похудание считается третьим из наиболее частых симптомов ХИОП и связано как с отказом больных от приема пищи в связи с болями, так и с нарушением секреторной и абсорбционной функций тонкой кишки, что особенно выражено в поздней стадии заболевания [8, 13, 14].

Патогномоничным признаком при объективном обследовании является систолический шум на 2–4 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, определяемый при преимущественном поражении брю...

Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Топорков А.С.