Хроническая ночная гипоксемия у пациентов с фиброзирующими интерстициальными заболеваниями легких

Аннотация. Хроническая ночная гипоксемия (ХНГ) – частое осложнение у пациентов с фиброзирующими интерстициальными заболеваниями легких (ФИЗЛ), влияющее на качество жизни и прогноз. Ее развитие может быть обусловлено нарушениями работы аппарата внешнего дыхания. В связи с этим пациентам с ФИЗЛ необходимо проводить комплексную оценку функционального статуса с целью ранней диагностики и своевременной терапии ХНГ.
Цель – оценить зависимость наличия и выраженности ночной гипоксемии от функционального статуса пациентов с ФИЗЛ и выявить возможные предикторы наличия ХНГ.
Материал и методы. Представлены результаты исследований 68 пациентов с ФИЗЛ. Оценка функционального статуса пациентов включала такие методики, как комплексное исследование функции внешнего дыхания, исследование кислотно-основного состояния и газов артериальной крови, эхокардиография, ночная компьютерная пульсоксиметрия, нагрузочное кардиореспираторное тестирование (КРТ).
Результаты. Частота встречаемости ХНГ у 68 больных ФИЗЛ составила 25%. Уровень средней сатурации у пациентов с ХНГ прямо коррелировал с диффузионной способностью легких (р = 0,015). Признаки ХНГ чаще наблюдались у пациентов с дневной гипоксемией (р < 0,001). Во время нагрузочного КРТ у больных с ХНГ оказались сниженными значения VO2пик, VO2 на анаэробном пороге (АП), VE/VCO2, значения дыхательного резерва. Факторами, предсказывающими наличие ХНГ с высокой чувствительностью и специфичностью, были снижение рО2 артериальной крови менее 83 мм рт. ст. (p = 0,001) и VO2 на АП менее 29% от нормы (p = 0,009).
Заключение. Степень выраженности гипоксемии во сне может быть обусловлена нарушениями работы аппарата внешнего дыхания, которые необходимо выявлять в ходе комплексного исследования, в том числе с помощью нагрузочных тестирований. Важные предикторы ХНГ у пациентов с ФИЗЛ – снижение рО2 артериальной крови в дневное время и потребления кислорода при достижении АП во время физической нагрузки.

ВВЕДЕНИЕ

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) – большая гетерогенная с точки зрения нозологии группа болезней, которые имеют близкие патофизиологические механизмы развития. Фиброзирующие интерстициальные заболевания легких (ФИЗЛ) характеризуются прогрессирующим пневмофиброзом. Эта группа заболеваний включает идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), соответствующий морфологическому паттерну обычной интерстициальной пневмонии, а также заболевания, характеризующиеся наличием компьютерно-томографических (КТ) паттернов других идиопатических интерстициальных пневмоний [1, 2]. ИЛФ – наиболее распространенная (более 40%), тяжелая и прогрессирующая нозологическая форма ФИЗЛ с крайне неблагоприятным прогнозом [1–5]. Его распространенность в России составляет около 8–12 случаев на 100 тыс. населения, а заболеваемость – 4–7 случаев на 100 тыс. населения [3–5]. Отличительная черта распространенности ИЛФ – дебют преимущественно у лиц мужского пола пожилого возраста (60–70 лет) [1–5].

Хроническая ночная гипоксемия (ХНГ) достаточно часто встречается у пациентов с ИЗЛ [6–8]. Corte T.J. et al. [7] обнаружили, что у 36% из 139 пациентов с ИЗЛ наблюдались критериальные признаки ХНГ (регистрация в течение более чем 10% общего времени сна значений SaO2 < 90%). Показано, что увеличение индекса десатураций (количество событий десатурации > 4% за час сна) выступает значимым независимым предиктором худшей выживаемости. Некоторые авторы указывают на то, что ночная гипоксемия в целом связана с плохим прогнозом и может способствовать развитию легочной гипертензии у пациентов с ИЗЛ [9]. Описана взаимосвязь между степенью легочной гипертензии и показателями ночной оксигенации. Так, имеются сведения о наличии обратной корреляции между систолическим давлением в правом желудочке (ПЖ) и средней SpO2 в ночное время [10].

Сообщается также, что у пациентов с ИЗЛ, имеющих ночную гипоксемию, наблюдаются более выраженные нарушения функции внешнего дыхания (ФВД). При этом степень расстройств дыхания может быть ассоциирована со стадией заболевания [11]. Напротив, некоторые авторы констатируют слабую корреляцию между показателями ФВД и степенью снижения уровня сатурации в ночное время [6, 7]. В тех же исследованиях говорится об отсутствии связи между уровнями дневной и ночной SpO2.

Ночная гипоксемия у пациентов с ИЗЛ наряду с прочим может быть обусловлена наличием синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). По данным статистики, СОАС встречается у 20–68% больных ИЛФ [12, 13]. Заболевание характеризуется увеличением (> 5 в час) количества остановок дыхания в ночное время и сопровождается гиповентиляцией, усугубляющей уже существующую у больных ИЛФ гипоксемию и легочную гипертензию [14].

Возникающая ночная гипоксемия у пациентов с ФИЗЛ может приводить не только к ухудшению качества жизни, но и к увеличению смертности от всех причин [13]. В связи с этим представляется актуальной проблема своевременной диагностики гипоксемии во сне у пациентов с ФИЗЛ.

Цель исследования – оценить зависимость наличия и выраженности ночной гипоксемии от функционального статуса пациентов с ФИЗЛ и выявить возможные предикторы наличия ХНГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен анализ материалов историй болезни 68 пациентов с клинико-рентгенологически установленным диагнозом ФИЗЛ, наблюдавшихся в клинике Научно-исследовательского института интерстициальных и орфанных заболеваний легких ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России. Всем пациентам проводилось комплексное функциональное обследование, которое включало исследование ФВД (спирометрию с бронхолитической пробой, бодиплетизмографию, определение диффузионной способности легких), исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава артериальной крови в дневное время, ночную компьютерную пульсоксиметрию, эхокардиографию (ЭхоКГ), кардиореспираторный нагрузочный тест (КРТ).

Исследование оксигенации в ночное время выполнялось с применением прибора для ночной компьютерной пульсоксиметрии (фирма PulseOX 7500, SPO Medical, Израиль). Регистрация сигнала проходила каждые 2 сек., при этом для анализа полученных данных оценивались SpO2 (исходное, минимальное, максимальное, среднее значение, %); частота сердечных сокращений (минимальное, максимальное, среднее значение); число десатураций; индекс десатураций (количество значимых (≥ 3% в час) эпизодов десатураций); время, когда значения SpO2 были < 90%. ХНГ определялась в случае увеличения времени, когда показатели SpO2 находились ниже 90% более 10% от общего времени сна.

Комплексное исследование ФВД осуществлялось в соответствии со стандартами ATS/ERS. Диффузионную способность легких по монооксиду углерода (DLCO) оценивали методом однократного вдоха с задержкой дыхания. Для исследования DLCO применялась газовая смесь с содержанием оксида углерода (0,26%), гелия (9,3%) и синтетического воздуха. На момент исследования ФВД проводилась коррекция полученного значения DLCO по уровню гемоглобина. Для анализа показателей ФВД использовались формулы должных величин Р.Ф. Клемента (1987). С целью оценки КОС и газового сост...

>

А.А. Обухова, Н.В. Марков, А.В. Зинченко, Ю.Д. Рабик, З.А. Зарипова, Р.Д. Скворцова, А.Н. Куликов