Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Диагностика

1

• Ведущий симптом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – одышка – обычно описывается пациентами как «необходимость дополнительных усилий для вдоха», «чувство тяжести в груди», «нехватка воздуха», «затрудненное дыхание».
• Хронический кашель при ХОБЛ может быть как продуктивным, так и непродуктивным.
• К другим возможным симптомам ХОБЛ относятся хрипы, чувство тесноты в груди, при тяжелой форме болезни – потеря в весе, анорексия (GOLD 2019).

2 Среди других факторов риска развития и прогрессирования ХОБЛ называют тяжелую наследственную недостаточность альфа1-антитрипсина (встречается редко), старение, рост и развитие легких, курение марихуаны (а не только табака), низкий социально-экономический статус пациента (GOLD 2019).

3 Основные отличия ХОБЛ от бронхиальной астмы (GOLD 2019): первая дебютирует в среднем возрасте, вторая – в раннем (часто – в детском); для ХОБЛ характерно медленное прогрессирование симптомов, для астмы – широкая вариабельность клиники изо дня в день с ухудшением симптомов ночью или ранним утром; большинство больных ХОБЛ курят или курили в прошлом. При этом следует помнить, что у пациентов нередко имеет место сочетание двух этих заболеваний.

4 При проведении спирометрии рекомендуется выполнять не менее трех технически правильных дыхательных маневров форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) до получения воспроизводимых результатов: максимальные и следующие за ними по величине показатели ФЖЕЛ и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) должны различаться не более чем на 150 мл. Если ФЖЕЛ ≤1000 мл, то максимально допустимая разница как по ФЖЕЛ, так и по ОФВ1 не должна быть >100 мл.

5

• Бронходилатационный тест проводят с сальбутамолом в разовой дозе 400 мкг через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером. Повторную спирометрию следует проводить через 15–30 мин. после ингаляции короткодействующего β2-агониста.
• Тест считается положительным, если после ингаляции сальбутамола коэффициент бронходилатации по ОФВ1 ≥12%, а абсолютный прирост ≥200 мл.
• Не следует прибегать к бронходилатационному тесту на протяжении длительного периода ведения пациента, так как степень обратимости дыхательной обструкции не является критерием, определяющим необходимость расширения диагностических исследований или дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы. Кроме того, этот показатель не позволяет прогнозировать ответ на длительную поддерживающую терапию ингаляционными бронходилататорами или глюкокортикостероидами (GOLD 2019).

6 Принципы оценки тяжести одышки по шкале mMRC и симптомов ХОБЛ по шкале CAT отражены в табл. и рис.

Лечение

1

• Согласно рекомендациям GOLD 2019, нефармакологические меры, обязательные для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) всех групп (A, B, C, D), включают отказ/ограничение курения + физическую активность + вакцинацию от гриппа и пневмококковой инфекции (в тех регионах, где эти инфекции актуальны). Больным групп B, C, D дополнительно рекомендована легочная реабилитация.
• В случае неспособности пациента с ХОБЛ самостоятельно прекратить/сократить курение рекомендовано применение специализированных лекарственных средств – варениклина, бупропиона с пролонгированным высвобождением, различных форм никотина (жевательные таблетки, спрей, ингаляции).
• Пневмококковые вакцины в первую очередь рекомендованы пациентам с ХОБЛ от 65 лет и старше, а также более молодым больным с серьезными сопутствующими заболеваниями, включая сердечно-сосудистые и легочные (GOLD 2019).
• Согласно обзору рандомизированных клинических исследований короткодействующий антихолинергический препарат (КДАХ) ипратропия бромид несколько превосходит короткодействующие β2-агонисты (КДБА – сальбутамол и