Фарматека №s2-07 / 2007
Хроническая обструктивная болезнь легких – глобальная инициатива 2006: основные направления лечения
Изложены основные положения и рекомендации новой версии GOLD пересмотра 2006 г. и практического руководства для врачей Российского респираторного общества, посвященные хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). С учетом особенностей патогенеза, патофизиологических нарушений и клинического течения этого сложного заболевания представлены основные принципы лечения ХОБЛ, разработанные на базе многочисленных исследований и клинического опыта. Тем не менее, по мнению экспертов GOLD, необходимы дальнейшие крупномасштабные исследования по изучению эффективности и определению места лекарственных препаратов различных классов в лечении такого сложного многокомпонентного заболевания, как ХОБЛ.
В последнем докладе рабочей группы экспертов Всемирной организации здравоохранения и Национального института сердца, легких и крови, посвященном хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) “Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких” (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD) [1], появившемся на сайте www.goldcopd.com 20 ноября 2006 г. [2], указано, что отличительной особенностью ХОБЛ является прогрессирующее течение заболевания с частично обратимой бронхиальной обструкцией, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы. При ХОБЛ обратимая бронхиальная обструкция связана с мукоидной закупоркой бронхов, гипертонусом бронхиальной мускулатуры, гипертрофией слизистых желез и воспалительным отеком слизистой оболочки бронхов. Необратимое ограничение воздушного потока у больных ХОБЛ обусловлено развитием центриацинарной эмфиземы, фиброза стенки бронха с деформацией и облитерацией бронхов.
Прогрессирующее ограничение скорости воздушного потока связано с воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы. Хроническое воспаление и структурные изменения развиваются в проксимальных и дистальных отделах бронхов, паренхиме и сосудах легких. Воспаление при ХОБЛ характеризуется увеличением числа нейтрофилов (в просвете дыхательных путей), макрофагов (в просвете и стенках бронхов, паренхиме) и CD8+ лимфоцитов (в стенке бронхов и паренхиме).
При ХОБЛ происходят многокомпонентные патофизиологические нарушения, включающие хроническое воспаление, мукоцилиарную дисфункцию, структурные изменения слизистой оболочки в проксимальных и дистальных отделах бронхов и системный компонент, которые приводят к частично обратимой бронхиальной обструкции, легочной гиперинфляции, эмфиземе легких и дыхательной недостаточности. Эти патофизиологические и клинические особенности ХОБЛ необходимо учитывать врачу при выборе лекарственной терапии для воздействия на все механизмы патогенеза с целью облегчения симптомов заболевания и улучшения функциональных спирографических показателей. ХОБЛ – заболевание, сопровождающееся внелегочными проявлениями, увеличивающими тяжесть заболевания, развитие которых связано с системным компонентом.
Современные принципы фармакотерапии ХОБЛ
Бронходилататоры длительного действия
Авторы международных и отечественных публикаций считают, что препаратами первой линии лечения больных ХОБЛ являются бронходилататоры, которые применяют по необходимости или на регулярной основе для предупреждения или уменьшения симптомов и обострений заболевания [1–4]. Ранее в совместных рекомендациях Европейского респираторного общества (European Respiratory Society – ERS) и Американского торакального общества (American Thoracic Society – ATS) отмечалось, что у больных ХОБЛ бронходилататоры длительного действия, в т. ч. тиотропия бромид (ТБ), по сравнению с бронходилататорами короткого действия и ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) оказывают более выраженное и достоверное позитивное влияние на одышку и показатели жизненной емкости легких (табл. 1) [4, 5].
В новой версии GOLD пересмотра 2006 г. подчеркивается, что при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (II–IV стадии болезни) длительное и регулярное лечение бронходилататорами пролонгированного действия является необходимым [1–4] (уровень доказательности A).
В частности, стартовую терапию больных ХОБЛ средней тяжести рекомендуется начинать с ТБ, при применении которого уменьшается число обострений и повышается эффективность легочной реабилитации, а также переносимость физических нагрузок [1–4].
Согласно программе GOLD-2006, антихолинергические препараты (АХП) признаны средствами выбора для лечения ХОБЛ, т. к. они (прежде всего ТБ) способны воздействовать на основной спектр патофизиологических нарушений, развивающихся при данном заболевании [1]. АХП считаются препаратами первого выбора для лечения больных ХОБЛ, имеющих сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания [1–5]. В связи с этим заслуживает внимания исследование, посвященное изучению особенностей течения сочетанных ХОБЛ и ишемической болезни сердца (ИБС). Установлено, что у пациентов с сочетанием ХОБЛ и ИБС снижение объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) на каждые 10 % приводит к увеличению сердечно-сосудистых причин смерти на 28 % и увеличению частоты коронарной патологии на 20 % — у больных ХОБЛ легкой и средней тяжести [6].
В многочисленных контролируемых исследованиях установлен многокомпонентный м...
!-->
