Хроническая персистирующая боль, обусловленная ревматическими заболеваниями, у людей старшего возраста

Хронический персистирующий болевой синдром, обусловленный дегенеративно-дистрофическими ревматическими заболеваниями (например, остеоартрозом – ОА), у пациентов пожилого возраста может вызывать трудности для практикующего врача на этапе как его распознавания и диагностики, так и лечения, а также мониторинга эффективности и переносимости применяемых фармакологических средств. При ОА чаще других препаратов применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Эмпирический подход к подбору препарата и его дозы приводит к тому, что приходится переходить с одного НПВС на другое. В связи с этим предпочтение может быть отдано НПВС, имеющим различные формы выпуска для их сочетанного применения (местно, внутрь или в инъекциях), поскольку назначение двух препаратов из разных химических групп одновременно противопоказано. Этим требованиям отвечает препарат кетопрофен (Кетонал). Многообразие форм выпуска Кетонала позволяет обеспечивать надежное купирование боли при наименьшей вероятности развития побочных эффектов при его длительном применении.

В медицинской литературе встречается преимущественно два термина для описания боли длительностью более 3 месяцев – “персистирующая боль” и “хроническая боль”, которые можно считать взаимозаменяемыми. Термин “персистирующая боль” чаще используется в случаях, когда речь идет о людях старшего возраста (≥ 65 лет), в связи с имеющимся негативным отношением клиницистов и пациентов к слову “хроническая”.

Подходы к лечению боли у пациентов молодого и пожилого возраста различаются. Хроническая боль у
пожилых людей, как правило, обусловлена множеством факторов, которые требуют отдельного рассмотрения в каждой конкретной клинической ситуации, более тщательного анализа и обследования пациентов. Пожилые люди могут также воспринимать и описывать боль иначе, чем молодые. В некоторых случаях пожилые пациенты склонны к занижению/сокрытию симптомов, характеризующих боль. С другой стороны, врачи встречаются со случаями аггравации боли. Все это может быть обусловлено личностными, психологическими, культурными особенностями человека, а также социальным окружением [1, 2]. Наличие коморбидных заболеваний, их осложнений,
низкое общее состояние здоровья затрудняют оценку боли врачом и, соответственно, планирование лечения. Пациенты пожилого возраста, получающие лекарственную терапию несколькими препаратами с различными механизмами действия, чаще испытывают побочные эффекты от их использования. Несмотря на наличие указанных обстоятельств, лечение боли у пациентов пожилого возраста должно быть направлено на достижение максимального положительного эффекта, для чего врачи обязаны приложить все усилия и использовать разнообразные способы для ее облегчения.

Концепция комплексного подхода к лечению персистирующей боли в настоящее время доминирует как в практическом здравоохранении, так и в научном обосновании данного принципа. Она предполагает сочетанное применение и лекарственных средств (ЛС), и немедикаментозных способов воздействия, особенно в случаях локализованной боли при ревматических заболеваниях, что позволяет снижать риск развития побочных эффектов, повышать эффективность лечения в целом [3]. Эффективная анальгезия является фундаментальным правом пациента независимо от каких-либо обстоятельств медицинского и немедицинского характера. Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” № 323-ФЗ от 21.11.11 в статье 19 закрепляет это
положение и гласит, что пациент имеет право на “облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами”.

Любая жалоба пациента старшего возраста на генерализованную или локализованную боль, ограничивающую обычную физическую активность и затрагивающую качество жизни, должна рассматриваться как важная клиническая проблема. В ряде исследований, посвященных изучению
влияния боли на показатели качества жизни пациентов пожилого возраста, было показано увеличение смертности от всех причин [4]. В таких случаях пациент является кандидатом на использование всех возможных фармацевтических средств. Скрупулезная оценка боли на раннем этапе, а также постоянный мониторинг являются залогом успешной лекарственной терапии. К главной цели лечения персистирующей боли у пациентов старшего возраста относится такое изменение ее характера, которое приводит к восстановлению основных функций жизнедеятельности и способности к самообслуживанию. Обязательным условием эффективной фармакотерапии боли является ее безопасность.

Лучший индикатор боли есть ее самооценка с обязательным указанием на интенсивность и влияние на
ежедневную физическую активность. Даже при наличии незначительных или умеренных когнитивных нарушений пациент способен оценивать боль на основании ряда простых вопросов и использования визуальных аналоговых шкал (ВАШ). Невербальные инструменты применимы при выраженных когнитивных нарушениях.

Для купирования боли в арсенале врача имеется достаточно большое количество ЛС как с прямым анальгетическим эффектом, так и с опосредованным действием. Некоторые авторы предлагают использовать термин “боль-модифицирующие препараты” по аналогии с другими противоревматическими средствами [5]. В силу того что пожилые пациенты представляют достаточно гетерогенную группу по ряду параметров, прогнозировать адекватный ответ на любое анальгеическое средство в терапевтической дозе бывает практически невозможно. Вместе с тем не существует скорректированных по возрасту доз препаратов, если оптимальная доза не вызывает развития побочных эффектов. В силу этих обстоятельств при инициации лекарственной терапии важным условием лечения болевого синдрома остается титрование дозы, начиная с минимальной, с последующей ее коррекцией в зависимости от наступившего эффекта.

Большое значение придается способу применения ЛС. Так, следует использовать минимально инвазивный способ. Например, некоторые нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) имеют разные формы – пероральные, трансдермальные, ректальные, парентеральные. К...

Е.Г. Зоткин