Хроническая сердечная недостаточность с супернормальной фракцией выброса левого желудочка

Аннотация. Хроническая сердечная недостаточность с супернормальной фракцией выброса (ХСНснФВ) встречается у 2,5–25% пациентов, преимущественно у женщин с неишемическим генезом данного синдрома, с сопутствующими заболеваниями в виде артериальной гипертензии, сахарного диабета, фибрилляции предсердий и низким уровнем N-концевого промозгового натрийуретического пептида. Больные с ХСНснФВ характеризуются высоким уровнем смертности и неблагоприятным прогнозом. Высокая летальность этой когорты пациентов стала причиной для детальной проработки клинического профиля пациентов с ХСНснФВ. Цель обзора – обсудить существующую терминологию и отрезное значение фракции выброса левого желудочка, выше которого возможно рассматривать пациента как имеющего ХСНснФВ, особенности патофизиологии, встречаемость данного фенотипа в популяции лиц с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка, связь генетической предрасположенности с развитием ХСНснФВ. Представлена информация о клинической картине, особенностях течения на фоне мультиморбидности и текущих принципах верификации ХСНснФВ. Обсуждается возможное влияние фармакотерапии на прогноз пациентов с ХСНснФВ.

ВВЕДЕНИЕ

Интерес к группе пациентов, имеющих хроническую сердечную недостаточность (ХСН) с супернормальной фракцией выброса левого желудочка (ХСНснФВ), объясняется нарастанием их количества, особенно в возрастной группе ≥ 60 лет, и выявлением U-образной зависимости между значениями фракции выброса (ФВ) и показателями смертности. В низшей точке (так называемый надир смертности) «располагаются» пациенты с ФВ 50–60%, при этом больные с супернормальной ФВ (как правило, > 60%) также имеют высокий процент летальности, независимо от пола, возраста и вида сопутствующих патологий [1].

ТЕРМИНОЛОГИЯ

В 2020 г. в исследовании Gebhar D. et al. пациенты с ФВ левого желудочка (ЛЖ) > 65% были выделены в особую категорию и обозначены как имеющие высокую ФВ ЛЖ (high left ventricular ejection fraction) [1].

В этом же году Wehner G. et al. предложили рассматривать группу пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ ≥ 65% как имеющих ХСН и супернормальную ФВ ЛЖ (heart failure with supranormal left ventricular ejection fraction) [2].

В 2022 г. была опубликована статья Brener M.I. et al. с многообещающим названием «СН?ФВ: таинственная взаимосвязь между сердечной недостаточностью и фракцией выброса продолжается» (“HF?EF: The mysterious relationship between heart failure and ejection fraction continues”), в которой предложено рассматривать пациентов с ФВ > 60–65% как имеющих супернормальную ФВ ЛЖ (supranormal EF) и обоснована необходимость детального изучения патофизиологических механизмов, обусловливающих клинические последствия в этой категории больных [3].

В 2023 г. В.А. Качнов с соавт. в обзорной статье также описывали фенотип пациентов с супернормальной ФВ ЛЖ (используя термин «сверхнормальная» ФВ ЛЖ) в случае ее значения ≥ 65% [4].

На данный момент официально фенотип ХСНснФВ не выделен и, как следствие, не отражен в текущих отечественных и зарубежных клинических рекомендациях. В связи с этим нет и единого мнения относительно терминологии и отрезного значения ФВ ЛЖ, выше которого возможно рассматривать пациента как принадлежащего к группе ХСНснФВ.

В текущем обзоре понятие «супернормальная ФВ ЛЖ» использовано, исходя из терминологии, предложенной Brener M.I. et al. в 2022 г.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Определить долю лиц с ХСНснФВ в общей популяции пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ) затруднительно, что обусловлено крайне малым количеством исследований в этой когорте. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА (Эпидемиологическое Обследование больныХ в Европейской чАсти России) (госпитальный этап) с участием пациентов, госпитализированных с клиническими проявлениями ХСН II–IV функционального класса по классификации NYHA (New York Heart Association, Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация), подавляющее большинство (71%) из них имело так называемый гиперкинетический тип сокращения ЛЖ (при ФВ ЛЖ > 60%). Что же касается доли больных с сохраненной ФВ ЛЖ (> 60%) среди всех лиц с ХСН I–IV функционального класса, то она достигала 78% [5, 6].

Согласно недавно опубликованным результатам регистра ПЕРСОНА-ХСН, включающего 158 жителей Санкт-Петербурга преимущественно старческого возраста и с большим количеством коморбидной патологии, в возрасте 81,14 ± 11,39 года и с ФВ ЛЖ 59,1 ± 1,1%, ФВ ЛЖ > 65% имели 23,4% пациента [7].

В когорте пациентов с симптомами ХСН и аортальным стенозом после хирургической коррекции (n = 5989, возраст 84,4 ± 5,1 года, 1783 мужчины) у 47% ФВ ЛЖ превышала 65%. Супернормальная ФВ ЛЖ оказалась предиктором трехлетней комбинированной конечной точки, включающей общую смертность и повторные госпитализации в связи с ХСН (отношение шансов (ОШ) 1,16, 95% доверительный интервал (ДИ): 1,02–1,31; p = 0,023) [8].

В 2025 г. опубликованы результаты крупного наблюдательного исследования, в котором проанализированы 6202 пациента с сердечной недостаточностью, наблюдавшихся амбулаторно или госпитализированных (возраст 81,4 ± 14,1 года, 52% женщин): 750 человек вошли в группу с умеренно сниженной (41–49%), 4360 – с сохраненной (50–64%) и 1092 – с супернормальной ФВ ЛЖ (≥ 65%) [9]. Таким образом, доля лиц, имевших ХСНснФВ, составила 25% от всех пациентов с ХСНсФВ.

Следует учитывать, что определение значения ФВ ЛЖ зависит от ряда факторов, таких как качество визуализации сердца при эхокардиографическом исследовании (ЭхоКГ), опыт врача, который проводит оценку ФВ ЛЖ, способ расчета этого параметра, а также тяжесть клинического состояния пациента, что осложняет статистический анализ и истинную оценку встречаемости фенотипа с супернормальной ФВ ЛЖ. Очевидно, что количество таких пациентов будет неуклонно увеличиваться, что связано со старением населения, возрастанием числа лиц более молодого возраста с факторами риска, особенно метаболического происхождения, а также с определенными достижениями в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХСНснФВ И ХАРАКТЕР СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

Gotsman I. et al. приводят доказательства того, что супернормальная ФВ ЛЖ – не нормальное, а патологич...

В.Н. Ларина, А.А. Гаврилова, М.Н. Алехин