Хроническая спонтанная (идиопатическая) крапивница в сочетании с замедленной крапивницей от давления

Аннотация. Хроническая крапивница (ХК) – состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором волдыри, каждый из которых существует не более 24 ч, появляются ежедневно или почти ежедневно в течение > 6 нед. ХК классифицируется на индуцируемую, когда имеется непосредственная причинно-следственная связь между воздействием определенных триггеров и появлением уртикарий, и спонтанную, когда специфические триггеры неизвестны. Первой линией терапии хронической спонтанной (идиопатической) крапивницы служат Н1-антигистаминные препараты 2-го поколения, которые эффективно блокируют все эффекты гистамина, реализуемые через Н1-рецепторы, и оказывают дополнительное противовоспалительное действие. В статье приводится описание клинического наблюдения успешного контроля симптомов у пациентки с хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей в сочетании с замедленной крапивницей от давления при помощи Н1-антигистаминного препарата 2-го поколения фексофенадина.

ВВЕДЕНИЕ

Крапивница – группа заболеваний, характеризующихся развитием волдырей, ангиоотеков или того и другого вместе. Хроническая крапивница (ХК) – состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором волдыри, каждый из которых существует не более 24 ч, появляются ежедневно или почти ежедневно в течение > 6 нед. ХК классифицируется на индуцируемую, когда наблюдается непосредственная причинно-следственная связь между воздействием определенных триггеров и возникновением уртикарий, и спонтанную, когда специфические триггеры неизвестны [1]. Распространенность хронической спонтанной крапивницы (ХСК) составляет 0,5–1%, чаще ей болеют женщины [2, 3].

Патогенез ХК основан на активации и дегрануляции тучных клеток и высвобождении провоспалительных медиаторов, таких как гистамин, лейкотриены, серотонин, триптаза и др. При воздействии медиаторов происходят активация чувствительных нервов, вазодилатация, экстравазация плазмы, рекрутирование клеток в очаги крапивницы, что приводит к образованию зудящих волдырей в поверхностной дерме и отека в более глубоких слоях дермы или подкожной клетчатке. Волдырь представляет собой отек верхних и средних слоев дермы с расширением посткапиллярных венул и лимфатических сосудов, при этом формируется смешанный периваскулярный инфильтрат, представленный нейтрофилами или эозинофилами, макрофагами, Т-лимфоцитами [4–6]. Механизмы дегрануляции тучных клеток различны и могут включать связывание антител класса IgE с высокоаффинными рецепторами (FcεRI) на поверхности тучных клеток. При аутоиммунной ХСК I типа (аутоаллергической ХСК) дегрануляция происходит в результате формирования аутореактивных IgE (IgE анти-TПO, IgE анти-dsDNA и ssDNA, IgE анти-ИЛ-24 и др.). У 45% пациентов с ХК определяются IgG аутоантитела против IgE (5–10%) и FcεRI (35–40%), которые вызывают дегрануляцию тучных клеток и базофилов (аутоиммунная ХСК IIb типа). Возможно сочетание обоих механизмов развития крапивницы, кроме того, примерно у 35% пациентов с ХСК одновременно диагностируется индуцируемая крапивница. Определенную роль в развитии заболевания могут играть нарушения внутриклеточной регуляции сигнальных механизмов тучных клеток и базофилов. Дегрануляция тучных клеток может также быть вызвана компонентами комплемента, нейропептидами и неизвестными механизмами. К числу возможных провоцирующих факторов при ХСК относятся гормональные и метаболические нарушения, стресс, инфекция Helicobacter pylori, паразитозы, гельминтозы, вирусные инфекции [7–10].

ХСК характеризуется значительным бременем как для пациентов, так и для системы здравоохранения. В международном исследовании ASSURE-CSU на основании данных опросника по качеству жизни у пациентов с дерматологическими заболеваниями (DLQI) было показано, что ХСК оказывает наиболее выраженное отрицательное влияние на эмоциональную сферу и повседневную деятельность, прямо коррелирующее с тяжестью течения болезни (рис. 1). Отмечена более высокая частота тревожных, психосоматических и депрессивных расстройств у пациентов с ХК в сравнении с лицами без дерматологических заболеваний [11, 12].

Лечение ХСК направлено на достижение полного контроля над симптомами за счет снижения высвобождения медиаторов тучными клетками и реализации эффектов этих медиаторов [1]. Алгоритм лечения ХСК в соответствии с клиническими рекомендациями представлен на рисунке 2.

В соответствии с современными российскими и международными рекомендациями, препаратами первого ряда в лечении ХСК являются Н1-антигистаминные препараты (Н1-АГП) 2-го поколения (уровень убедительности рекомендаций – А, уровень достоверности доказательств – 1) [1]. Они препятствуют действию гистамина на Н1-гистаминовые рецепторы, таким образом блокируя вазодилатацию сосудов кожи, снижая проницаемость сосудистой стенки и экстравазальный выход жидкости, что приводит к уменьшению отека и эритемы. Через фиксацию Н1-гистаминовых рецепторов в неактивном состоянии эти лекарственные средства также блокируют стимуляцию тонких немиелинизированных афферентных С-волокон и выделение нейропептидов из эндотелиальных клеток и уменьшают зуд. При систематическом применении у больных ХСК Н1-АГП 2-го поколения уменьшают количество, размер и площадь поражения и облегчают зуд [13, 14]. Важно отметить, что Н1-АГП 2-го поколения имеют также Н1-рецепторнезависимые эффекты, такие как способность ингибировать секрецию и высвобождение из тучных клеток и базофилов провоспалительных цитокинов (брадикинина, ряда интерлейкинов, простагландина D2, лейкотриенов C4 и D4, фактора некроза опухоли-альфа), угнетать хемотаксис эозинофилов и нейтрофилов, подавлять презентацию антигенов, экспрессию адгезивных молекул. Это объяс­няет их высокую эффективность у пациентов с ХК [15, 16]. Одним из Н1-АГП 2-го поко...

Л.З. Болиева