Хронический гепатит С у лиц пожилого возраста

Обсуждаются эпидемиология, особенности течения и осложнений хронического гепатита С (ХГС) у лиц пожилого возраста. Представлены показания и возможные противопоказания к назначению противовирусной терапии (ПВТ) у этой категории больных. Отмечается, что у пожилых больных ХГС часто отмечаются неудовлетворительные результаты ПВТ, что может быть обусловлено сочетанием ряда неблагоприятных факторов (продвинутый фиброз печени, инфицирование 1-м генотипом HCV, высокая вирусная нагрузка, наличие стеатогепатита метаболического и алкогольного генеза, низкая приверженность ПВТ в связи с плохой переносимостью лечения и т. д.). Вопрос о целесообразности ПВТ у больного ХГС пожилого возраста с оценкой соотношения польза/риск должен быть решен в каждом наблюдении в индивидуальном порядке с учетом всех факторов (сопутствующие заболевания, активность ХГС, стадия заболевания и т. д.).

Инфекция, вызываемая вирусом гепатита С (Hepatitis C virus – HCV), представляет собой клиническую проблему мирового масштаба, поскольку на сегодня ею поражено около 3 % населения планеты, что составляет, по данным ВОЗ, 170 млн человек [1]. При этом известно, что 10–20 % хронически инфицированных лиц достигают стадии цирроза печени (ЦП), а у 5 % отмечается развитие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [2]. Среди HCV-инфицированных значительную долю составляют лица пожилого возраста (≥ 65 лет).

Эпидемиология HCV-инфекции у лиц пожилого возраста

Как известно, частота хронической HCV-инфекции нарастает с возрастом и в группе лиц старше 60 лет составляет 4,1 %, что существенно выше считающейся высокой распространенности инфекции (0,5–1,5 %) в популяциях Японии, Африки, юга США и Европы [2, 3]. Известно, что среди доноров в Италии anti-HCV (антитела к HCV) выявляются в 0,87 % наблюдений, но при этом отмечается различие в частоте их обнаружения у пожилых доноров в возрасте 59–65 лет (2,5 %) и молодых доноров 18–28 лет (0,6 %) [4].

Распространенность HCV-инфекции среди лиц пожилого возраста колеблется к зависимости от региона. Например, в США показатели инфицированности пожилых относительно невысоки. Так, по данным эпидемологического исследования National Health and Nutrition Examination Survey IV (1999–2002), частота обнаружения anti-HCV в общей популяции США составляет 1,6 %, причем наибольшая доля HCV-инфицированных выявляется в возрастной группе 45–49 лет (7,1 % среди мужчин и 2,3 % среди женщин), а среди лиц ≥ 60 лет anti-HCV выявляются в 1 % наблюдений [5]. Предыдущее эпидемиологическое исследование National Health and Nutrition Examination Survey III (1988–1994) также показало, что у лиц в возрасте 60–69 лет частота выявления anti-HCV составляет 0,9 %, а у лиц ≥ 70 лет – 1,0 % [6]. Более высокой частота HCV-инфекции оказалась в США у представители черной расы – 2,5 и 2,8 % соответственно в возрасте 60–69 и ≥ 70 лет [6]. В исследовании National Health and Nutrition Examination Survey IV показано, что наличие такого фактора риска, как гемотрансфузии, проведенные до 1992 г., частота выявления anti-HCV среди лиц ≥ 60 лет повышается до 4,9 % [5].

В Израиле частота выявления HCV-инфекции у лиц пожилого возраста также относительно невысока – 1,8 % [7].

В странах северо-западного региона Европы частота HCV-инфекции также невелика как в общей популяции, так и среди лиц пожилого возраста. Так, в Британии частота выявления antiHCV колеблется от 0,7 до 1,07 %, при этом наибольшая инфицированность отмечена среди лиц, рожденных в 1946–1970 гг. [8]. В Германии инфицированность HCV составляет всего 0,4 % [9].

В противовес США и северо-западным регионам Европы в Японии и южных европейских странах (Италия, Испания, Франция) HCV-инфекция не просто часто выявляется у лиц пожилого возраста – она представляет собой болезнь пожилых. Так, по данным одного из исследований, в Японии частота выявления anti-HCV у лиц ≥ 60 лет, госпитализированных в многопрофильный стационар, составляет 8,8 %, а на аутопсии частота инфицирования HCV достигает у этих больных 13,1 % [10]. По другим данным, в Японии частота выявления anti-HCV у лиц 80–89 лет достигает 41 % [11].

В Южной Европе, по данным эпидемиологических исследований, отмечена мозаичность распространения HCV-инфекции у лиц пожилого возраста. Если одни исследования указывают на относительно невысокую частоту выявления anti-HCV (5 % у лиц в возрасте 58–67 лет и 2 % в возрасте 68–77 лет [12], 3,3 % у лиц ≥ 60 лет [2]), то, по другим данным, частота выявления anti-HCV достигает 11 % с максимальной инфицированностью в возрастном интервале 70–79 лет [13]. По данным ряда исследований, в Южной Европе распространенность HCV-инфекции среди лиц ≥ 60 лет колеблется от 16,0–18,4 % [14, 15] до 42,0 % [16]. Во многих странах этого региона двое из трех человек > 80 лет инфицированы HCV [17, 18].

У подавляющего числа лиц пожилого возраста с выявленными anti-HCV в сыворотке крови обнаруживается HCV RNA – 54,3 % [2], 87,4 % [5], 95 % [19], а лидирующим генотипом HCV является 1-й (63 %) [19].

Основным фактором риска инфицирования HCV в популяции лиц пожилого возраста являются гемотрансфузии, хотя показано значение хирургических операций, использования многоразовых шприцев, участия в боевых действиях, нанесения татуировок, медицинской профессии [2, 19]. Отмечается, что низкий социально-экономический уровень жизни также повышает возможность инфицирования населения пожилого возраста [7].

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что в Южной Европе и Японии большинство лиц пожилого возраста с HCV-инфекцией были инфицированы в 1940–1960 гг., в то время как в США и Северной Европе большинство случаев инфицирования пришлось на 1960–1980 гг. В настоящее время в США и Северной Европе отмечается постепенное старение инфицированного населения, что приводит к увеличению ча...

Бурневич Э.З., Лопаткина Т.Н.