Хронический гломерулонефрит во время беременности

Хронический гломерулонефрит может как предшествовать беременности, и в таком случае, как правило, его диагностика не представляет больших трудностей, так и развиваться во время нее. Возможно также обострение течения нефрита в период беременности, и в двух последних случаях нередко возникают проблемы его дифференциальной диагностики с проявлениями преэклампсии и рядом других состояний. Клиническая картина хронического гломерулонефрита может быть представлена тремя основными синдромами: мочевым, нефритическим и нефротическим. В широкой клинической практике следует использовать расчетные методы оценки СКФ, в частности, формулу CKD-EPI и ранжирование хронической болезни почек по стадиям.
В случае лечения гломерулонефрита у беременных применяют глюкокортикоиды; из иммунодепрессивных препаратов, которые считаются относительно безопасными при беременности, возможно использование гидроксихлорохина, сульфасалазина, азатиоприна, 6-меркаптопурина и колхицина. В отношении целесообразности пролонгирования беременности при хроническом гломерулонефрите следует заметить, что существует ряд показаний для ее прерывания, которые перечислены в статье.

Еще в 1853 г. в одной из своих ранних работ Г.А. Захарьин писал «о связи белковатой мочи с родимцем беременных». Rayer U.S. в 1893 г. детально рассмотрел поражение почек в поздние сроки беременных и назвал его «нефрит беременных» (nephrite gravidique). В последующем на протяжении почти полувека нефритом считалась нефропатия беременных, о чем писали в своих работах А.С. Яковлев в 1932 г. и Д.Ф. Чеботарев в 1953 г. И только позже – в работах Chesley L. в 1954 г. и Е.М. Тареева в 1958 г. – произошло их полное и окончательное отделение на основе понимания разницы в патогенезе [1].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В целом при беременности частота хронической болезни почек (ХБП) составляет 3,3% [2]. Данных о распространенности хронических гломерулонефритов у беременных нам не встречалось. Следует заметить, что хронический гломерулонефрит может как предшествовать беременности (в этом случае, как правило, его диагностика не представляет больших трудностей), так и развиваться во время беременности. Также возможно обострение течения нефрита во время беременности. В двух последних случаях нередко возникают проблемы его дифференциальной диагностики с проявлениями преэклампсии и рядом других состояний.

Для самих больных, страдающих хроническим гломерулонефритом, беременность не является редкой ситуацией, поскольку нефрит обычно дебютирует в репродуктивном возрасте. При этом структура клинических и морфологических форм гломерулонефрита при беременности практически не отличается от таковой в популяции в целом. Наиболее часто встречаются IgA-нефропатия и фокально-сегментарный гломерулосклероз, реже мембранозная нефропатия, болезнь минимальных изменений и мембранопролиферативный гломерулонефрит, крайне редко IgM-нефропатия, фибриллярный гломерулонефрит, С3-гломерулопатии [3, 4].

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина хронического гломерулонефрита может быть представлена тремя основными синдромами: мочевым, нефритическим и нефротическим. Мочевой синдром, проявляющийся изолированно, определяет латентное течение болезни и включает изменения мочевого осадка в виде гематурии, реже протеинурии (не более 3,5 г/сут, чаще менее 1 г/сут), цилиндрурии. Нефритический синдром, являясь большим синдромом, включает малые синдромы: мочевой (гематурия и/или протеинурия менее 3,5 г/сут), отечный и синдром артериальной гипертензии. Нефротический синдром включает облигатные признаки: протеинурию более 3,5 г/сут, гипоальбуминемию менее 30 г/л и ряд факультативных признаков в виде гиперкоагуляции, отеков, гиперхолестеринемии. Помимо основных синдромов, определяющих клиническую картину нефрита, встречаются и другие синдромы, появление которых определяется развитием ряда осложнений.

К ним, в частности, относятся острое повреждение почек и хроническая почечная недостаточность.

Следует помнить, что существует ряд признаков гломерулонефрита, отличающих его от преэклампсии (ПЭ). В частности, при изучении анамнеза заболевания следует обратить внимание на то, что гломерулонефрит развивается до беременности, но может развиваться и во время беременности на любом сроке, тогда как ПЭ – только на сроке гестации более 20 нед. Сложности дифференциальной диагностики возникают тогда, когда дебют нефрита приходится на вторую половину беременности [5]. В данном случае при отсутствии других дифференциальных признаков диагностический выбор делается в пользу ПЭ.

Мочевой осадок при гломерулонефрите может быть представлен как изолированной гематурией, так и гематурией в сочетании с протеинурией. При этом в случае ПЭ изменения в моче характеризуются исключительно протеинурией, а появление гематурии объясняется ее экстрауринальным происхождением (из половых путей), реже уринальным, но не гломерулярным или канальцевым (пузырная, из верхних мочевых путей при их компрессии) и всегда требует выяснения причин, поскольку может быть одним из признаков угрозы прерывания беременности. В целом около 20% беременных имеют микрогематурию [6]. Следует учитывать статус плода и особенности течения самой беременности. В отличие от гломерулонефрита, при ПЭ чаще присутствуют и другие признаки неблагоприятного течения беременности в виде дисфункции со стороны центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, гемостаза и системы крове-творения [7]. В последние годы активно изучаются некоторые молекулы, которые планируется использовать для дифференциальной диагностики ПЭ и гломерулонефрита, среди них растворимая Fms-подобная тирозинкиназа 1 (s-Flt-1), плацентарный фактор роста (PIGF), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) [8, 9].

В случае, когда гломерулонефрит дебютировал до беременности, появление признаков его обострения во второй половине беременности требует дифференциальной диагностики с ПЭ. При проведении дифференциальной диагностики во время беременности ограничена практика применения пункционной нефробиопсии. В России прямого запрета на ее проведение нет, в мировой литературе отсутствуют данные о существенном вреде от этой процедуры здоровью женщины, однако эти исс...

М.М. Батюшин