Хронический кашель

Хронический кашель (ХК) является мультидисциплинарной проблемой медицины, что объясняется различными причинами развития кашля, осложнениями, трудностями диагностики. Больные с жалобами на кашель – одни из наиболее частых посетителей врачей первичного звена, терапевтов, пульмонологов, оториноларингологов, педиатров. Наиболее распространенными причинам ХК являются заболевания верхних дыхательных путей, бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Это так называемая триада кашля. Существует категория «непонятного» (идиопатического) кашля. Современное представление о механизмах развития ХК связывают с концепцией гиперчувствительного кашлевого синдрома. Менеджмент ХК включает протуссивную (protussive) и антитуссивную (antitussive) терапию.

Хронический кашель (ХК), по данным эпидемиологических исследований, отмечают приблизительно у 10–20% взрослого населения. ХК представляет собой мультидисциплинарную проблему медицины, что объясняется широкой палитрой причин развития кашлевого синдрома, самыми различными осложнениями, трудностями диагностики, недостаточной эффективностью лечебных программ [1, 2]. Больные с жалобами на кашель – одни из наиболее частых посетителей врачей первичного звена, терапевтов, пульмонологов, аллергологов, оториноларингологов, педиатров и врачей других специальностей. ХК является изнуряющим симптомом, который может существенно ухудшать качество жизни [3].

Кашель наиболее часто встречается при респираторных вирусных инфекциях, острых и хронических заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей (ДП), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), может развиться при патологии сердечно-сосудистой системы, побочном действии лекарственных средств (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), метаболических расстройствах, из-за более редких причин [4]. В тех случаях, когда причину ХК установить не удается, используется категория «непонятного», или идиопатического, кашля [5].

КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ

Классификация кашля основывается в первую очередь на его продолжительности. Острый кашель длится менее 3 нед, обычно является следствием вирусной инфекции верхних ДП и может редуцироваться самостоятельно. Кашель продолжительностью более 8 нед классифицируют как хронический.

Патофизиология. Кашель – это защитный рефлекс, который способствует выведению избыточного секрета и инородных частиц из верхних и нижних отделов ДП. Кашель является наиболее частым и наиболее стойким симптомом заболеваний верхних и нижних ДП.

Кашель можно охарактеризовать как внезапный взрывной толчок воздуха через голосовую щель, возникающий спонтанно при открытии ранее закрытой голосовой щели, вызванный механическим или химическим раздражением трахеи или бронхов или при сдавлении прилегающими структурами [6]. Быстрый воздушный поток приводит к вибрации (флаттеру) вокальных хорд, стенок гортани, трахеи, что создает характерные кашлевые звуки («лающий», резонирующий, битональный, глухой и др.).

Различают три типа кашля: 1) рефлекторный кашель, вызванный попаданием пищи или жидкости в ДП; этот тип кашля не находится под сознательным контролем; 2) произвольный кашель, который контролируется сознанием; 3) кашель в ответ на ощущение раздражения ДП; этот тип кашля связан с потребностью кашлять. В англоязычной литературе тип кашля, обусловленный потребностью кашлять, характеризуется как «urge-to-cough» [7].

Кашель возникает при раздражении афферентных сенсорных интраэпителиальных рецепторов блуждающего нерва. Субтипы афферентных нейронов различаются по расположению, физико-химической чувствительности, адаптации к гиперинфляции, миелинизации, скорости проведения импульсов (Aδ-волокна >3 м/с; C-волокна < 2 м/с). Выделяют следующие группы кашлевых рецепторов: быстро адаптирующиеся, или ирритантные (Aδ-рецепторы), и рецепторы немиелинизированных бронхиальных С-волокон (С-рецепторы). Афферентные веточки блуждающего нерва находятся в глотке, гортани, трахее, бронхах, легких и обуславливают респираторные причины кашля. Другие причины кашля могут быть связаны с раздражением рецепторов блуждающего нерва, которые располагаются в ушном проходе, пищеводе и желудке, плевре, перикарде или в других органах. Медленно адаптирующиеся рецепторы локализованы в эпителии воздухоносных путей, являются окончаниями нервов гладких мышц бронхов и cтимулируются при бронхоспазме, застое в легких, легочной эмболии [8]. Афферентные импульсы с чувствительных окончаний при участии сенсорных нейропептидов передаются в кашлевой центр, локализованный в ядре солитарного тракта (nucleus tractus solitarius) продолговатого мозга, который сообщается с центральным генератором дыхания. Интеграция этой информации инициирует моторные команды, которые составляют эфферентные пути кашля [9].

Выделяют три фазы кашля: инспираторную, компрессионную и экспираторную. В экспираторную фазу, приблизительно через 0,2 с после завершения компрессии, голосовая щель рефлекторно открывается, создается перепад давления, и турбулентный поток воздуха резко выбрасывается из ДП, увлекая за собой содержимое бронхов. Объемная скорость воздушного потока достигает 12 л/с, а внутригрудное давление может достигать 300 мм рт. ст., что может приводить к самым разным осложнениям [10].

К основным раздражителям кашлевых рецепторов относят:

• изменения во вдыхаемом воздухе (колебания температуры и влажности – холодный или сухой воздух), гипероксия, гипервентиляция;
• изменение количества и качества бронхиального секрета (бронхиты, синуситы);
• поллютанты, инспирация ирритантов (ГЭРБ);
• повышение чувствительности кашлевых рецепторов (вирусы, бронхиальная астма (БА) и эозинофилии);
• прямая стимуляция кашлевых рецепторов (опухоли, инородные тела ДП...

В.Н. Абросимов