Хронический простатит: противофиброзная терапия как новая парадигма лечения

22.04.2019
281

По разным данным до 35% мужчин страдают хроническим простатитом (ХП). При этом считается, что до 90% в структуре хронического простатита приходится на абактериальную форму. Хроническое воспаление простаты и его неизбежное следствие – фиброз ухудшают локальную микроциркуляцию и способствуют развитию дизурических явлений. Необходимо совершенствовать методы диагностики фибротизации предстательной железы, выявить симптомы этого состояния и разработать специфическое лечение, направленное на подавление избыточного формирования соединительной ткани и ее ремодуляцию.

– Уважаемая Екатерина Валерьевна, сейчас идет много споров о реальности диагноза абактериальный простатит. Каково ваше мнение?

– Абактериальный простатит – это воспаление в предстательной железе, которое вызвано не микробным фактором, а иммунным или аутоиммунным процессом, химическим воздействием (рефлюкс мочи в предстательную железу). Современные исследования микробиома показали, что реальная доля абактериального простатита существенно ниже, чем считали ранее – просто мы научились выделять патогены. Плюс к тому ряд микроорганизмов образуют биопленки и не могут быть выявлены при исследовании планктонной микрофлоры, что дает ложно-отрицательный результат. Большая часть больных абактериальным простатитом фактически имеет латентный бактериальный, но, поскольку выводные протоки железок простаты забиты гнойно-некротическим детритом, инфицированный секрет остается недоступен для исследования, и больной бактериальным простатитом интерпретируется как больной абактериальной формой заболевания.

Не важно, выявлен инфекционный агент или нет – в патогенезе ХП ведущее место отводится нарушению кровообращения, к чему приводит/усугубляет избыточное фиброзирование, также являющееся одним из звеньев патологического процесса. Недостаток кровоснабжения предстательной железы может сформироваться и по другим причинам, например, на фоне атеросклероза артерий, питающих органы малого таза, или варикоза вен и опять же вследствие избыточного фиброзирования. На фоне нарушения микроциркуляции возможно и вторичное инфицирование – так формируется порочный круг. При абактериальном простатите, как и при инфекционном, в ткани органа развивается полноценный воспалительный процесс, протекающий по классическому сценарию. Завершение продуктивной фазы воспаления сопровождается формированием очага фиброза. То есть, если воспаление не разрешилось в острую фазу, включаются механизмы патологического заживления через избыточную продукцию фиброзa.

– Как клинически проявляется фиброз предстательной железы?

– Фиброз периуретральных тканей является основной причиной нарушения мочеиспускания у больных хроническим простатитом. Фиброзные процессы при простатите могут затронуть и кавернозные тела полового члена, что проявится эректильной дисфункцией. Доказано, что избыточное отложение коллагена и фиброз предстательной железы нарушают функцию уретры у мужчин и приводят к появлению симптомов нижних мочевыводящих путей (учащенное мочеиспускание, ургентность, ноктурия, затрудненное мочеиспускание). Мы выполнили морфологическое исследование биоптатов железы больных хроническим простатитом. Было установлено, что степень фиброза в предстательной железе положительно коррелирует с нарушением локальной микроциркуляции и степенью уродинамических нарушений (Кульчавеня Е.В. и соавт. Урология. 2018;4:10–17). Наличие фиброза относится к факторам риска снижения фертильности при хроническом простатите. Более того, установлена связь между степенью фиброза и злокачественным перерождением простаты.

– Каким образом возможно определить уже сформированный фиброз?

– Рутинными способами соединительную ткань непросто визуализировать в предстательной железе. Косвенными признаками фиброза простаты являются очаги гиперэхогенности, визуализируемые при ТРУЗИ. Уровень локальной микроциркуляции мы определяли методом лазерной допплерфлоуметрии. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) является современным методом неинвазивной оценки состояния микроциркуляции, основанным на изменении частотных характеристик лазерного луча, зондирующего ткани, при его отражении от движущихся компонентов крови, в первую очередь эритроцитов. Компьютерная обработка полученной допплерограммы позволяет вычислить интегральный показатель микроциркуляции (ИПМ), характеризующий перфузию тканей. Так вот, в группе пациентов с выраженным фиброзом и воспалением ИПМ оказался почти в два раза ниже!

– Всегда ли образуется фиброз на фоне воспаления в предстательной железе?

– Существуют два сбалансированных разнонаправленных процесса – синтез коллагена и его деградация. При нарушении этого баланса происходит избыточное формирование фиброзной ткани, нарушающее функцию пострадавшего органа. Существуют данные, согласно которым более чем в половине случаев (52,8%) хронического бактериального простатита формируется периуретральный фиброз.

При остром простатите, частота которого не превышает 1%, новообразованный коллаген подвергается биодеградации в процессе обратного развития воспаления и заживления. При хроническом же простатите (неважно, бактериальный он или абактериальный, когда агент не выявлен) происходит миграция фибробластов в очаг воспаления, образование депозитов коллагена. Поскольку подобный ответ эволюционно заложен как защитный, нацеленный на локализацию очага воспаления соединительнотканным валом, не приходится рассчитывать на самостоятельную резорбцию соединительной ткани.

– Раз фиброз не способен самостоятельно разрешиться при хроническом простатите, существуют ли у врача инструменты для его преодоления?

– Сейчас активно изучают различные варианты медикаментозного воздействия на избыточно образованную соединительную ткань. Одним из возможных способов является специфический ферментный гидролиз межклеточного субстрата фиброза препаратом Лонгидаза®. Данное лекарственное средство обладает гиалуронидазной (ферментативной) активностью пролонгированного действия, улучшает микроциркуляцию в очаге воспаления, оказывает выраженное противофиброзное, противовоспалительное и противоотечное действие. Мы провели клиническое исследование, показавшее возможность повышения эффективности комплексного лечения больных хроническим абактериальным простатитом за счет включения терапии, направленной на гидролиз и резорбцию избыточной соединительной ткани.

– Расскажите, пожалуйста, о результатах своего исследования?

– Поскольку современные руководства не предполагают назначение антибиотиков больным хроническим абактериальным простатитом, а ведущим симптомом являлась боль, базовой терапией были нестероидные противовоспалительные препараты. Пациенты основной группы дополнительно получали препарат Лонгидаза®; пациенты группы контроля по той же схеме получали свечи с метилурацилом ректально (Кульчавеня Е.В. и соавт. Урология. 2018;4:10–17).

Результаты лечения расценивали в градации: отличные, хорошие, нет эффекта. Отличный результат подразумевал снижение суммы баллов по шкале NIH-CPSI до 14 и ниже, снижение числа лейкоцитов в нативном мазке секрета предстательной железы при световой микроскопии до 10 в поле зрения и менее, улучшение показателей уродинамики и микроциркуляции на 40% от исходного и более. Хороший результат означал снижение суммы баллов по шкале NIH-CPSI на 30% и более по сравнению с исходным, но более 15; число лейкоцитов в нативном мазке секрета предстательной железы снизилось на 30% и более по сравнению с исходным, но выше 10 в поле зрения; улучшение показателей уродинамики и микроциркуляции на 20–39% от исходного. Если по окончании проведенного курса терапии сумма баллов по шкале NIH-CPSI оставалась выше 15 и уменьшение по сравнению с исходным было менее чем на 30%, сохранялся лейкоцитоз секрета простаты и отсутствовало значимое улучшение показателей урофлоуметрии и ЛДФ, считали, что лечение было неэффективным. Проведение антисклеротической ферментотерапии препаратом Лонгидаза® привело к достоверному снижению выраженности симптоматики простатита, увеличению максимальной скорости потока мочи и улучшению микроциркуляции простаты. В целом отличный эффект был достигнут в основной группе у 67,7% пациентов, хороший – у 29,1% пациентов. В группе сравнения отличный эффект был получен у 48,3% пациентов, у 13,8% пациентов эффективность терапии была незначительная. Использование препарата Лонгидаза® на фоне стандартной терапии достоверно способствовало исчезновению или уменьшению симптомов заболевания, регрессу воспалительно- пролиферативных изменений в предстательной железе и снижало частоту рецидивов в 2,8 раза.

Нет комментариев

Комментариев: 4

Дмитрий Михайлович.
Это интересно! Спасибо.
Василий Вячеславович
Однако, лонгидаза - это изрядно дорого...
Алексей В
Все это старо, как мир. А что-нибудь новенькое есть?
Наталья Александровна
Лонгидазе 100 лет в обед. Неплохой препарат, но часто даёт аллергические реакции. А фиброзы простаты - частый исход хр.простатита, проблема очень актуальная.
Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь