И жалоба не станет иском

Несмотря на то, что количество жалоб, поступающих от застрахованных в Пермский краевой фонд ОМС, уменьшается, основным поводом для заявлений у большинства пациентов по-преж­нему остаются взимание за медицинскую помощь их личных средств, недовольство качеством медицинской помощи и организацией работы медицинского учреждения. Согласно нашему законодательству, отправляясь в поликлинику или больницу, человек с полисом ОМС должен быть уверен, что денежных расходов у него не возникнет, а лечение будет доступным и качественным. Если же ожидания пациента не оправдываются, у него есть к кому обратиться.

Несмотря на то, что количество жалоб, поступающих от застрахованных в Пермский краевой фонд ОМС, уменьшается, основным поводом для заявлений у большинства пациентов по-преж­нему остаются взимание за медицинскую помощь их личных средств, недовольство качеством медицинской помощи и организацией работы медицинского учреждения. Согласно нашему законодательству, отправляясь в поликлинику или больницу, человек с полисом ОМС должен быть уверен, что денежных расходов у него не возникнет, а лечение будет доступным и качественным. Если же ожидания пациента не оправдываются, у него есть к кому обратиться.

Страховой случай

Перефразируя строку из известной песни, с уверенностью можно сказать, что в отечественной системе ОМС лучшие друзья пациентов это… страховые медицинские организации. СМО — первый блокпост на пути нарушений прав застрахованного.

В хирургическом отделении пермской больницы Марине Петровне предложили самой оплатить плановую операцию — удаление желчного пузыря эндоскопическим методом. Сумма для нее была значительной. Но как не найти деньги, если в альтернативе полост­ная операция, после которой шов никаким купальником не скроешь, да к тому же и заживление будет длительным и мучительным… Эндоскопическую операцию она оплатила. Но потом засомневалась: почему при наличии полиса ОМС не могли сделать эту операцию бесплатно? С этим вопросом и уже написанной жалобой прооперированная обратилась в свою страховую медицинскую компанию.

Изучив документацию и проведя экспертизу качества медицинской помощи, оказанной их пациентке, в СМО пришли к выводу, что в больнице платную услугу оказали незаконно. Даже при добровольном согласии Марины Петровны и наличии в отделении больницы подписанного с ней договора, оплата операции личными сред­ствами пациентки признана незаконной. Врач не дал информации, что эндоскопические операции входят в краевую программу госгарантий помощи уже много лет. Страховая компания предъявила медицинскому учреждению претензию на возмещение средств застрахованной в полном объеме. Примечательно, что заключение страховой организации в клинике не оспаривали и перечислили деньги в размере 7721  руб. на расчетный счет пациентки.

Платить или не платить…

Но, как ни печально, СМО оказываются не всегда на стороне пациента.

Семилетний ребенок, выбежавший на дорогу, был сбит машиной. С тяжелыми переломами его доставили в травматологическое отделение городской больницы.

Для успешной операции семилетнему мальчику, сбитому машиной, необходимы были пластины для остеосинтеза, титановые винты. Хирурги травматологического отделения городской больницы поставили задачу их приобретения перед родителями. Средства были найдены, и мальчика прооперировали.

Позже родители обратились за помощью в страховую компанию: долги нужно было возвращать. Но страховой эксперт не смог найти достаточных аргументов для того, чтобы больница вернула средства. В ответе СМО написано: денежные средства, затраченные гр. Н. для приобретения пластин для остеосинтеза, компенсации не подлежат.

Из отчета ПКФОМС за 2010 год:

Общее количество обращений застрахованных граждан в страховые медицинские ор...