Идиопатический легочный фиброз: близки ли мы к общепринятым стандартам диагностики и лечения?

Обсуждаются возможности экстраполирования опубликованных в 2011 г. рекомендаций ряда профессиональных медицинских обществ по диагностике и лечению идиопатического легочного фиброза (ИЛФ) в реальную клиническую практику. Подчеркивается, что факторы риска, подходы к диагностике ИЛФ в настоящее время в целом не вызывают сомнений; ключевым является и предложенный комитетом экспертов междисциплинарный подход к ведению ИЛФ. Трудности определения терапевтической тактики и отсутствие четких доказательств эффективности большинства применяемых в настоящее время препаратов должны стать стимулом для проведения новых контролируемых клинических исследований.

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), которому морфологически соответствует обычная интерстициальная пневмония (ИП), может претендовать на роль одного из наиболее прогностически неблагоприятных вариантов интерстициального легочного поражения, для которого характерны быстрый темп формирования практически необратимого ЛФ с тяжелой дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией. Тактика лечения ИЛФ остается преимущественно патогенетической, принципиально не отличающейся от используемой при других ИП; при этом ее особенности во многом определяются индивидуальным опытом конкретного клинического центра. В связи с этим значение консенсусных рекомендаций ряда профессиональных обществ, опубликованных в 2011 г., трудно переоценить с точки зрения высокой актуальности попыток унификации тактики ведения ИЛФ. Трудность практической реализации этих попыток понятна прежде всего с учетом явного недостатка клинических исследований, включающих больных ИЛФ, которые были бы проведены с учетом стандартов медицины, основанной на доказательствах.

В рекомендациях 2011 г. ИЛФ определен как специфическая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей ИП неизвестного происхождения, наблюдающейся преимущественно среди взрослых, особенно среди пожилых, и не имеющей черт системного заболевания. Диагноз ИЛФ требует обязательного исключения провоцирующей роли известных этиологических факторов интерстициальных заболеваний легких (например, профессиональных), наличия характерных признаков обычной ИП, регистрируемых при компьютерной томографии (КТ) высокого разрешения. Признается, что точность диагноза ИЛФ возрастает при проведении биопсии легких (предпочтительно хирургической, но не трансбронхиальной), а течение заболевания, как правило, отличается неуклонным прогрессированием: только у небольшой части пациентов легочный процесс стабилизируется, но при этом возможны повторные его обострения. Следует подчеркнуть, что ИЛФ безусловно следует рассматривать как один из самых неблагоприятных вариантов интерстициальных заболеваний легких: именно у страдающих им пациентов максимален темп формирования необратимого ЛФ вплоть до стадии сотового легкого и тяжелой хронической дыхательной недостаточности. Названные особенности клинической эволюции ИЛФ во многом связаны с профилем экспрессии воспалительных цитокинов и хемокинов легочной тканью, типичных для данного заболевания: в сопоставлении с другими формами ИП именно при ИЛФ максимальна экпрессия трансформирующего фактора роста-β [3].

Особенности экспрессии медиаторов воспаления и фиброза, а также имеющиеся описания семейных случаев ИЛФ [4] заставляют обсуждать вклад генетических детерминант в его развитие. Вместе с тем уже сегодня очевидно, что ИЛФ не является моногенным заболеванием, не удастся идентифицировать те генетические детерминанты, которые бы четко формировали предрасположенность к болезни и/или модулировали ее развитие у заметной части больных. Неоднократно предпринимались попытки демонстрации вклада полиморфизма отдельных генов в прогрессирование ИЛФ. Продемонстрировано, что у курильщиков, страдающих ИЛФ, достоверно чаще встречается ТТ755-вариант гена матриксной металлопротеиназы-1, выявляемый на фибробластах [5]. Недавно опубликованный мета-анализ N.M. Korthagen и соавт. (2012) [6] показал значение отдельных вариантов гена, кодирующего белок-антагонист рецептора к интерлейкину-1 как фактора риска ИЛФ. Показана также ассоциация ИЛФ с носительством 308А-аллеля гена фактора некроза опухоли α как в гетеро- (вероятность возрастает в 2,9 раза), так и в гомозиготной (вероятность возрастает в 13,9 раза) форме [7]. G6A-полиморфизм гена ангиотензиногена, как продемонстрировали M. Molina-Molina и соавт. (2008) [8], может оказывать влияние на течение ИЛФ, в частности на выраженность респираторных нарушений, но не на формирование предрасположенности к нему. Интенсивное прогрессирование ИЛФ может отражать и максимальная экспрессия матриксной металлопротеиназы-9 клетками из бронхо-альвеолярного лаважа [9]. Сопоставление генетического “портрета” легочной ткани, полученной с помощью биопсии у пациентов с ИЛФ и пневмонитом, обусловленным реакциями гиперчувствит...

Фомин В.В., Попова Е.Н., Лебедева М.В., Шовская Т.Н.