Рассматриваются особенности идиопатического медленно-транзитного запора (ИМТЗ) неизвестной этиологии (российский синоним – хронический толстокишечный стаз), представляющего собой отдельное заболевание, отличающееся от синдрома раздраженного кишечника, симптоматических, проктогенных и других вариантов запора. ИМТЗ характерен в основном для женщин (70–80 %), начинается в раннем детском или подростковом возрасте, продолжается всю жизнь и очень плохо отвечает на любые попытки медикаментозной коррекции. Обсуждается патофизиология ИМТЗ, в которой важную роль играет дисбаланс регуляторных кишечных пептидов и медиаторов, включая опиоиды (энкефалины и эндорфины). Подчеркивается, что единственный реально доступный препарат, стимулирующий двигательную активность толстой кишки, тримебутин (Тримедат), – полный агонист всех трех типов опиатных рецепторов. Имеющиеся клинические данные свидетельствуют о положительном терапевтическом действии тримебутина на различные функции желудочно-кишечного тракта, в т. ч. указывают на его способность стимулировать активность гладкой мускулатуры толстой кишки при ИМТЗ.
Введение
С точки зрения патофизиологии термин “запор” подразумевает замедление транзита содержимого по толстой кишке или затруднение акта дефекации без нарушения транзита или и то, и другое. В соответствии с этим запоры подразделяются на кологенные, проктогенные или смешанные. Рассмотрение проктогенных запоров не входит в задачу настоящей работы. Что касается кологенных запоров, то замедление кишечного транзита может быть обусловлено разными типами нарушения двигательной функции толстой кишки – как гиперкинетическими, так и гипокинетическими. Классическим примером гиперкинетического запора является запор при синдроме раздраженного кишечника (СРК), обусловленный усилением тонического компонента моторики (гиперсегментарный гиперкинез), т. е. спастическими сокращениями кишки. Другой вариант нарушения моторики – гипокинез – приводит к тому же результату, а именно развитию запора. Несмотря на то что клинические симптомы запора возникают в обоих случаях, в англоязычной литературе принято выделять идиопатический медленно-транзитный запор (ИМТЗ) неизвестной этиологии (российский синоним – хронический толстокишечный стаз) в отдельное заболевание, отличающееся от СРК, симптоматических, проктогенных и других вариантов запора [1–3]. Крайнее проявление ИМТЗ называют “инертной кишкой”, что обусловлено полным отсутствием пропульсивных сокращений в ответ на раздражение и атонией кишки (в России – это колостаз тяжелой степени).
ИМТЗ характерен в основном для женщин (70–80 %), начинается в раннем детском или подростковом возрасте, продолжается всю жизнь и очень плохо отвечает на любые попытки медикаментозной коррекции (слабительные, пищевые волокна), равно как и на очистительные клизмы, изменения образа жизни, занятия йогой и другой специальной гимнастикой, biofeedback-терапию [1]. Гипотонический медленно-транзитный вариант запора может отмечаться также у пациентов старшей возрастной группы в связи со снижением чувствительности к стимулирующим перистальтику импульсам и возрастной деградацией структур энтеральной нервной системы (ЭНС) [4]. Однако запоры пожилых не эквивалентны ИМТЗ. Типичный ИМТЗ полностью соответствует диагностическим критериям функционального запора, принятым в рамках Римских критериев III. Следует, однако, помнить, что Римские критерии содержат только клиническую, но не патофизиологическую характеристику хронического функционального запора.
В то же время для правильного выбора лечения необходимо учитывать топографию (кологенный или проктогенный запор) и тип нарушения моторики (гипер- или гипокинетический), поскольку лечебные подходы при указанных типах дисмоторики принципиально различаются. В первом случае применяются спазмолитики, во втором – прокинетики.
Патофизиология ИМТЗ
ИМТЗ, по-видимому, представляет собой неоднородную группу, характеризующуюся первичными моторными нарушениями по всей длине толстой кишки. Следует отметить, что нервная регуляция моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) осуществляется двумя видами иннервации: внешней и внутренней. Внешняя иннервация (преимущественно парасимпатическая) наибольшее значение имеет в желудке; в регуляции моторики кишечника значительно преобладает внутренняя иннервация со стороны ЭНС [5]. Будучи гетерогенным по механизмам развития, ИМТЗ формируется вследствие нарушения различных регулирующих влияний на кишечную моторику – уменьшения стимулирующих и/или увеличения ингибирующих воздействий на уровне внешней (ЦНС, гипоталамо-гипофизарная система, периферическая нервная система), внутренней иннервации и регуляторных кишечных пептидов (см. рисунок). Это может быть связано с дисбалансом соответствующих медиаторов как центрального, так и периферического действия, в частности энкефалинов, с дефицитом мотилина, серотонина и холецистокинина. Совокупное или изолированное действие этих гормонов определяет моторную дискоординацию и нарушение транзита по кишечнику. В табл. 1 суммированы пептиды и нейротрансмиттеры, влияние которых на желудочно-кишечную моторику доказано или обсуждается.
Таблица 1.
Регуляторные пептиды и нейротрансмиттеры кишечной моторики.
За стимуляцию кишечной моторики на уровне ЭНС отвечают ацетилхолин, мотилин, холецистокинин, нейротензин, серотонин, галанин, кальцитонин ген-связанный пептид, субстанция Р и др. [7–11]. Эти медиаторы действуют как циркулирующие...
