STROKE №1 / 2011

Иммуносупрессия после аневризматического субарах­но­идального кровоизлияния

1 января 2011

Предпосылки и цель исследования. Иммуносупрессия после инсульта связана с развитием осложнений, например с высокой частотой развития инфекций, но ее роль при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии (аСАК) до сих пор неизвестна. Цель данного экспериментального исследования заключалась в оценке наличия иммуносупрессии и ее связи с развитием инфекционных осложнений после аСАК. Методы. Шестнадцать пациентов с аСАК включили в проспективное одноцентровое исследование иммунного статуса. Подробный иммунологический мониторинг (исследование числа субпопуляций лейкоцитов в периферической крови, оценка экспрессии моноцитарного человеческого лейкоцитарного антигена DR, исследование ex vivo липополисахарид-индуцированной секреции моноцитарного цитокина и конканавалин А-индуцированной секреции лимфоцитарного цитокина) проводили в течение 10 дней после аСАК. Наличие инфекционных осложнений оценивали в течение 14 дней после аСАК. Результаты. Шестнадцать последовательно зачисленных пациентов с аСАК (возраст [среднее±СО] – 53,1±10,2 года) соответствовали критериям включения. Cогласно шкале Всемирной Федерации нейрохирургов (World Federation of Neurological Surgeons – WFNS) аСАК классифицировали как бессимптомное (медиана=1; квартиль 1–1, n=7) или симптомное (медиана=4; квартиль 3–5, n=9). Все пациенты имели острый неврологический дефицит, кроме того у 5 из них выявили отсроченную ишемию головного мозга. T-лимфопению, нарушение секреции лимфоцитарных/моноцитарных цитокинов ex vivo и снижение экспрессии моноцитарного человеческого лейкоцитарного антигена DR обнаружили у пациентов с любой оценкой по шкале WFNS, но эти изменения сохранялись более 3 дней только у симптомных пациентов. Пневмония (67%, р=0,011) более часто развивалась у симптомных пациентов. Уже в 1-й день у пациентов с пневмонией было значительно снижено число Т-клеток и был снижен митоген-индуцированный синтез γ-интерферона по сравнению с пациентами без инфекционных осложнений. Выводы. Выраженная САК-индуцированная иммуносупрессия наблюдалась в ранние сроки после аСАК, но сохранялась только у симптомных пациентов. Иммуносупрессия была связана с высоким уровнем заболеваемости пневмонией. Ранняя диагностика иммуносупрессии позволит проводить адресную терапию, направленную на профилактику инфекционных осложнений после аСАК.

Острое аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (аСАК) является тяжелым заболеванием с высоким уровнем летальности [1]. В дополнение к непосредственному влиянию излившейся крови и наличию неврологических нарушений, была выявлена корреляционная связь между неблагоприятным исходом у пациентов с аСАК и такими клиническими проявлениями, как лихорадка, анемия, гипергликемия и пневмония [2, 3]. Появляется все больше доказательств, что временное угнетение клеточного иммунитета после острого повреждения центральной нервной системы в результате инсульта или травматических повреждений мозга, является важным фактором риска развития инфекционных осложнений, особенно пневмонии. Развитие пневмонии [4–9] описано у 20% пациентов с аСАК и связано с 3-кратным увеличением риска летального исхода в течение 30 дней у пациентов с острым инсультом [10]. Развитие системных инфекционных осложнений после аСАК может быть признаком нарушения иммунного статуса. В настоящем пилотном исследовании мы стремились оценить наличие иммуносупрессии у пациентов с аСАК и ее последствия с точки зрения развития бактериальных инфекций, ухудшающих клиническое течение основного заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ПАЦИЕНТЫ

Исследование было одобрено локальным научным комитетом по этике медицинского центра Charite, Virchow Medical Center в соответствии с Хельсинской декларацией. Письменное информированное согласие дали сами пациенты или их ближайшие родственники.

В период с января по август 2007 г. в проспективное исследование иммунного статуса и степени поражения головного мозга последовательно включили 16 пациентов с аСАК. Критериями включения были: (1) наличие аСАК, подтвержденное данными компьютерной томографии (КТ); (2) наличие аневризмы внутричерепного сосуда при церебральной ангиографии; (3) проведение хирургического вмешательства. Клинические проявления оценивали по шкале Всемирной Федерации нейрохирургов (World Federation of Neurological Surgeons – WFNS) [11]. Локализацию аневризм определяли с помощью четырехсосудистой ангиографии или КТ-ангиографии, или с помощью обоих методов в день поступления в стационар. Выраженность и характер кровоизлияния классифицировали согласно шкале Фишера [12].

Поскольку церебральный метаболизм и, возможно, воспалительная реакция зависят от наличия сопутствующего внутримозгового кровоизлияния или ишемии, пациентов классифицировали как бессимптомных или симптомных (подробные определения были описаны ранее [13]) в зависимости от выраженности неврологического статуса при поступлении и клинического течения заболевания. У бессимптомных пациентов с аСАК были лишь незначительные симптомы, такие как головная боль, а при поступлении и во время пребывания в стационаре неврологический дефицит отсутствовал. У симптомных пациентов наблюдали наличие неврологического дефицита.

Диагностика острого очагового неврологического дефицита при аСАК была основана на данных клинического обследования и подтверждена данными КТ. Пациентов относили в группу с имеющимся неврологическим дефицитом при появлении такового в результате отсроченной ишемии головного мозга (ОИГМ). У этих пациентов, как правило, при поступлении регистрировали высокую оценку по шкале WFNS, сниженный уровень активного внимания, что затрудняло проведение неврологического обследования. Поскольку исход у таких пациентов, как правило, неблагоприятный, то они получают наибольшую пользу от проведения инвазивного мониторинга. У пациентов этой категории может развиваться ОИГМ как вторичное, достаточно трудно выявляемое осложнение.

СИМПТОМНЫЕ ПАЦИЕНТЫ С АСАК И ОИГМ

Критерием наличия ОИГМ было выявление вазоспазма или инфаркта мозга, связанного с вазоспазмом, а также их сочетание [14]. Диагноз ОИГМ выставляли после исключения других возможных причин неврологического ухудшения состояния, таких как гидроцефалия или развитие повторного кровоизлияния с подтверждением клинических данных с помощью КТ-ангиографии, транскраниальной допплерографии (Doppler ultrasound device EME TC2-64) или их обеих.

Критериями развития ОИГМ было появление новых очаговых неврологических симптомов, снижение уровня сознания или их сочетание, если их развитие связывали с вазоспазм-индуцированной ишемией. В этом случае исключали другие возможные причины ухудшения состояния (например, развитие гидроцефалии). Увеличение средней скорости кровотока при транскраниальной допплерографии более чем на 50% в течение 24 часов считали аномальным; кроме того, среднюю скорость кровотока более 200 см/сек или индекс Линдегарда более 3 считали признаками наличия вазоспазма [15]. В случаях высокой оценки по шкале WFNS, когда неврологическое обследование было затруднено, ОИГМ диагностировали при обнаружении очагов ишемии при проведении КТ или МРТ головного мозга, если причиной их появления считали вазоспазм, как было описано ранее J.A. Frontera и соавт.[14]. Демографические данные представлены в таблице 1.

Таблица ...

А. Саррафзадек, Ф. Шленк, А. Меисел, Дж. Дреиер, П. Ваиджкокци, К. Меисел
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.