Императивные и обструктивные нарушения мочеиспускания у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей

Проведена оценка показателей функционального состояния нижних мочевыводящих путей у 116 пациенток с хроническим циститом и 51 больной хроническим необструктивным пиелонефритом. У 53 (45,68%) пациенток с хроническим циститом (средний возраст – 40,72±14,45 года) выявлена нестабильность уретры, у 10 (8,62%; средний возраст – 45,55±13,45 года) – гиперактивность детрузора. Колебания детрузорного давления составили 22,16±15,8 см водн. ст. У 26 (22,4%) пациенток исследуемой группы (средний возраст – 65,16±10,49 года) диагностировано сочетание нестабильности уретры и гиперативности детрузора. Максимальное уретральное давление составило 75,5±21,44 см водн. ст., колебания уретрального давления — 37,45±17,44 см водн. ст. Снижение максимальной скорости потока мочи ниже 15 мл/с выявлено у 47 (40,5%) больных. Признаки детрузорно-сфинктерной диссинергии отмечены у 29 (25%) больных. После обработки данных уродинамических исследований пациенток с необструктивным пиелонефритом выявлены 20 (39,21%) больных с выраженной гипотонией детрузора, 18 (35,29%) – с гиперактивностью детрузора, 26 (50,98%) – с нестабильностью уретры. На основании полученных результатов исследования сделан следующий вывод: для женщин хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре и почках может являться не причиной, а следствием функциональных нарушений нижних мочевыводящих путей, связанных с расстройством нервной регуляции этих органов. Развитие воспаления в стенке мочевого пузыря на фоне дисфункции нижних мочевыводящих путей в свою очередь может поддерживать нарушение функции мочевого пузыря и/ или уретры. Для устранения функциональных нарушений нижних мочевыводящих путей и улучшения деятельности этих органов возможно использование лекарственных препаратов, влияющих на функцию симпатических и парасимпатических элементов вегетативной нервной системы. Таким образом, патогенетическое лечение хронического цистита основывается на разрыве “замкнутого круга” дисфункция–воспаление. С учетом полученных нами данных и в связи с частым выявлением императивных, а также обструктивных функциональных расстройств мочеиспускания, кроме того, основываясь на нейрофизиологической концепции их возникновения, в лечебной тактике в отношении пациенток с хроническими рецидивирующими циститами и необструктивными пиелонефритами большое значение имеет использование α-адреноблокаторов и М-холиноблокаторов.

Введение. Проблема нарушений уродинамики занимает одно из центральных мест в урологии. Это
обусловлено большой распространенностью и многообразием причин, вызывающих эвакуаторную несостоятельность мочевыводящих путей, а также наличием прямо пропорциональной зависимости между степенью нарушений уродинамики, активностью пиелонефрита и сроками возникновения функциональной недостаточности почек [1]. В последние годы появилась масса работ, в которых указывается на увеличение числа женщин с расстройствами акта мочеиспускания в отсутствие патологических изменений в анализах мочи. Эта особенность для многих исследователей послужила поводом считать причиной возникновения дизурии нейроэндокринные нарушения в организме женщин, расстройства кровообращения в органах малого таза и различные изменения психики больных. Другие авторы рассматривали дизурию как проявление воспалительного процесса в мочевом
пузыре и уретре. Третьи объясняли возникновение дизурии функциональными нарушениями нижних
мочевыводящих путей [2]. В патогенезе пиелонефрита кроме нарушений гемодинамики важная роль принадлежит нарушениям уродинамики [3–7]. По данным отечественных исследователей, до 59% женщин, страдающих хроническим неспецифическим воспалением нижних мочевыводящих путей, имеют признаки инфравезикальной обструкции (ИВО), в большинстве наблюдений зона обструкции локализуется в шейке мочевого пузыря и проксимальной уретре [8, 9]. Пиелонефрит является одним из наиболее распространенных заболеваний почек и мочевыводящих путей, при котором воспалительный процесс развивается не только как первичное, но и как вторичное заболевание. В связи с этим большинство урологов считают, что в возникновении пиелонефрита кроме наличия инфекции немаловажную роль играют уро- и гемодинамические нарушения в почке. Уродинамика нижних мочевыводящих путей зависит от состояния стенки мочевого пузыря (детрузора), проксимального
отдела мочеиспускательного канала (предстательная и перепончатая части у мужчин, 2/3 проксимальной части у женщин) и сфинктера мочеиспускательного канала. Их деятельность определяется особенностями гладкой мускулатуры, ее вегетативной иннервацией и механизмами нервно-мышечной передачи [10]. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает при сочетании дисфункции мочевого пузыря и его воспаления. В норме пузырно-мочеточниковый сегмент (ПМС) способен противостоять внутрипузырному давлению жидкости до 60–80 см водн. ст. [11]. Турбулентный поток мочи при нарушении ее пассажа на уровне дистального отдела уретры создает условия для ретроградного заброса микроорганизмов из дистального отдела уретры в мочевой пузырь, что приводит к частым рецидивам хронического воспалительного процесса в нем.

Лечение дисфункций мочевого пузыря продолжает оставаться сложной и во многом еще нерешенной
задачей. Болезнь затрагивает сложнейшие механизмы взаимоотношений детрузорно-сфинктерных систем, нарушает все три функции пузыря – накопление, удержание и эвакуацию мочи. До недавнего времени даже не ставилась задача разработки патогенетически обоснованной схемы лечения дисфункций мочевого пузыря у пациенток с хроническим рецидивирующим циститом и необструктивным пиелонефритом.

Целью исследования явилось изучение функционального состояния нижних мочевыводящих путей
у пациенток с хроническим рецидивирующим циститом и необструктивным пиелонефритом для определения тактики их комплексной патогенетической терапии.

Материалы и методы. В урологической клинике Первого МГМУ им. И. М. Сеченова проведена оценка показателей функционального состояния нижних мочевыводящих путей 116 пациенток с хроническим циститом (средний возраст – 44,56±16,51 года, средняя длительность заболевания от начала первого
эпизода острого цистита – 4,3±1,4 года) и 51 пациентки с хроническим необструктивным пиелонефритом (средний возраст – 37,1±16,28 года) [12]. Было выполнено комбинированное уродинамическое исследование всех этих пациенток с профилометрией уретры для исключения нарушений уродинамики нижних мочевыводящих путей, которое могло быть пусковым механизмом и основной причиной поддержания длительно существующего воспалительного процесса.

Результаты и обсуждение. У 53 (45,68%) пациенток с хроническим циститом (средний возраст –
40,72±14,45 года) выявлена нестабильность уретры. Максимальное уретральное давление в этой группе больных – 82,46±29,26 см водн. ст. Колебания максимального уретрального давления составили 34,86±19,6 см водн. ст. Максимальная скорость мочеиспускания у них составила 16,93±6,79 мл/с, внутрипузырное давление при максимальной скорости потока мочи — 68,48±26,39 см водн. ст., детрузорное давление – 34,6±12,1 см водн. ст., вклад детрузорного давления – 55,5±18,6%.

У 10 (8,62%) пациенток с хроническим циститом (средний возраст – 45,55±13,45 года) выявлена гиперактивность детрузора. Колебания детрузорного давления составили 22,16±15,8 см водн. ст., максимальная скорость мочеиспускания – 19,9±10,09 мл/с, внутрипузырное давление...

Ю.Г. Аляев, З.К. Гаджиева, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, Ю.Б. Казилов