Индивидуализированный подход к медикаментозной профилактике и лечению остеопороза

В статье рассматриваются возможности профилактики и лечения остеопороза (ОП) у пациентов старшей возрастной группы с помощью современной медикаментозной терапии. Предметом обсуждения являются факторы риска ОП, диагностические критерии, показания к началу лекарственной терапии; обосновывается целесообразность применения препаратов кальция и витамина D.
В работе приводятся результаты современных клинических исследований, посвященных эффективности и переносимости нового препарата для лечения ОП – стронция ранелата, в т.ч., включающих оценку эффективности стронция ранелата для пожилых пациентов с ОП в сочетании с синдромом старческой немощи.

Введение

Остеопороз (ОП) – системное заболевание скелета, встречающееся преимущественно у людей пожилого и старческого возраста и проявляющееся переломами различной локализации. Вся лекарственная и немедикаментозная терапия ОП направлена на достижение главной цели – снижение риска переломов.

Большие эпидемиологические исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что частота переломов с возрастом увеличивается, поскольку начиная с 50 лет у женщин и несколько позже у мужчин постепенно, но неуклонно снижается минеральная плотность костной ткани (МПК) [1]. МПК является основной детерминантой прочности кости, что позволило использовать этот показатель в качестве критерия диагностики ОП [2]. Однако риск некоторых типов остеопоротических переломов с возрастом увеличивается быстрее, чем это можно было бы предположить на основании физиологического снижения МПК [3]. Вместе с тем следует иметь в виду, что прочность кости определятся не только ее плотностью, но и другими качественными характеристиками.

С клинической точки зрения о качестве кости стали говорить после того, как было обращено внимание на некоторые факты. Во-первых, лишь в 50 % случаев патологические остеопоротические переломы возникали у женщин, у которых ОП был диагностирован на основании костной денситометрии (Т-критерий < -2,5 стандартных отклонений), а в остальных случаях переломы развивались при более высоких показателях МПК – при остеопении (-1,0 ≤ Т-критерий < -2,5 стандартных отклонений) [4]. Во-вторых, в некоторых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) было продемонстрировано снижение риска переломов при использовании антиостеопоротических препаратов в отсутствие снижения или при незначительном повышении МПК. Эти данные послужили поводом к исследованию микроструктуры кости по ряду параметров, однако на первых этапах требовалось проведение биопсии кости, что было возможно лишь в РКИ, а не в широкой клинической практике. Позже новые технологии лучевой диагностики позволили проводить микрокомпьютерную томографию различных участков скелета. По сути, сегодня мы можем говорить о прижизненной неинвазивной биопсии кости. В настоящее время практически все РКИ включают этот метод диагностики.

Внедрение костной денситометрии в качестве основного метода выявления ОП на том этапе заболевания, когда у пациента отсутствуют переломы, позволило сформулировать показания к началу медикаментозной профилактики и лечения. Справедливо ли считать, что обоснованием для инициации лекарственной терапии может служить только измерение МПК? Нет сомнений, что лечение показано больным, у которых в анамнезе есть хотя бы один перелом, развившийся в результате низкоэнергетической травмы (или падения). В этих случаях показатели костной денситометрии позволяют только уточнять диагноз. С другой стороны, положительная динамика МПК свидетельствует об эффективности терапии в целом вне зависимости от того, насколько возросли ее показатели в процентах по Т-критерию. Иных суррогатных маркеров эффективности лечения применительно к конкретному пациенту пока не существует.

Клиническая ситуация выглядит сложнее, когда МПК меньше -2,5 SD, т. е. диагноз ОП подтвержден инструментальным методом, но никаких переломов не было на протяжении всей жизни. При этом женщина находится в менопаузе, ее возраст меньше 60 лет и у нее нет каких-либо значимых факторов риска ОП и переломов. До настоящего времени врач самостоятельно принимал решение о начале антиостеопоротической лекарственной терапии. Если терапия назначалась, то в дальнейшем возникали вопросы: как долго проводить лечение и когда его можно прекратить, какое значение МПК должно быть достигнуто? Единственный определенный ответ на поставленные вопросы можно сформулировать следующим образом – антиостеопоротические препараты следует назначать на срок не менее 3 лет, поскольку в РКИ именно за этот период удавалось статистически значимо снижать риски как позвоночных, так и внепозвоночных переломов, включая перелом шейки бедра. Однако следует напомнить, что чаще всего в РКИ включались женщины в возрасте старше 60 лет с ОП, установленным по результатам денситометрии, при этом в качестве одного из критериев включения могло (или должно было) быть наличие остеопоротических переломов, а также определялись дополнительные факторы риска ОП. Таким образом, отечественные и зарубежные/международные рекомендации по профилактике и лечению ОП основываются на популяционных исследованиях [5].

Лекарственная терапия ОП должна быть продолжена до 5–7 лет в тех случаях, когда у пациента имеет место осложненная форма заболевания, о чем свидетельствуют продленные РКИ. Следует стремиться к достижению возрастной популяционной “нормы” МПК, когда Z-критерий составит 100 %, хотя это значение достаточно условно.

Клиническое значение расчета абсолютного риска переломов (индекс FRAX)

Для определения вариантов индивидуализированной терапии необходимо учитывать особые специфические факторы риска ОП, наличие сопутствующей патологии, проводимую лекарственную терапию и многое другое. Индекс FRAX (Fracture Risk Assessment Tools) в определенной мере дает возможность обеспечить такой подход, поскольку учитывает не только или даже не столько показатели МПК, но и другие клинические, а также демографические факторы риска ОП и переломов у конкретного пациента. Индекс FRAX позволяет отдельно оценивать абсолютный риск перелома шейки бедра и других остеопоротических переломов вместе взятых (компрессионных переломов позвоночника, дистального отдела предплечья, проксимального отдела плечевой кости и шейки бедра) и указывает на вероятность возникновения данных переломов на протяжении последующих 10 лет жизни человека [6]. Понятно, что чем ниже значение МПК шейки бедра и больше факторов риска ОП, тем выше абсолютный риск переломов. Особую ценность этот показатель предс...

>

Зоткин Е.Г., Зубкова И.И., Хурцилава О.Г.