Инфекции дыхательных путей и фторхинолоны последних поколений

Статья содержит данные об этиологии пневмоний и обострений хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких. Рассмотрен спектр действия респираторных фторхинолонов (левофлоксацина, моксифлоксацина), показания к их применению, схемы лечения и режимы дозирования. Приведены собственные данные по многолетнему применению левофлоксацина при лечении инфекций нижних отделов дыхательных путей. Сформулированы различные схемы применения левофлоксацина, включающие ступенчатую терапию. Показана эффективность применения левофлоксацина и его сочетания с карбапенемами при лечении критически тяжелых пневмоний.

Антибактериальная химиотерапия составляет основу этиотропного лечения пневмоний и широко применяется при лечении бронхитов и обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Первым шагом в лечении пневмоний всегда являются решение о начале антибактериальной терапии и правильный выбор антибактериального средства для исходной терапии, что во многом определяет течение и исход пневмонии.

Для того чтобы антибактериальная терапия была эффективной и рациональной, идеальным является применение антимикробного препарата, наиболее активного в отношении установленного возбудителя. Для этого желательно установить этиологию или по крайней мерезнать, какой патоген наиболее вероятен, оценить аллергологический анамнез и причины неэффективности предшествующей (если она проводилась) терапии. Необходимо решить, какие антибактериальные средства предпочтительны, определить дозу и ритм применения препарата, а также путь введения (пероральный или парентеральный). Весьма существенна и стоимость предполагаемой терапии.

В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии до начала лечения неизвестен. Традиционное бактериологическое исследование мокроты занимает 3–4 дня и не всегда информативно. Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, не обеспечивает идентификацию внутриклеточных агентов и малоинформативна, если принимались какие-либо антибактериальные препараты. Даже в условиях современного клинического стационара лишь у половины больных пневмонией удается достоверно установить возбудителя [4], причем этиологическая диагностика может длиться до 10 дней (максимальные сроки выделения гемокультуры). К экспресс-методикам можно отнести лишь определение в моче антигена легионеллы, но это исследование пока не получило широкого распространения. Поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Врач принимает решение, основываясь на оценке эпидемиологической и клинической ситуации, знании спектра действия антибиотика и аллергологического анамнеза.

При лечении пневмонии тяжелого течения, когда ошибка в выборе препарата может оказаться драматической, рекомендуются сочетания антибактериальных средств, способные обеспечить подавление максимального количества возможных микроорганизмов.

У лиц молодого возраста без вредных привычек пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидиями, пневмококками. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующем хроническом бронхите возбудителем пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла. Те же патогены характерны и для курильщиков, у которых привычка к курению неизменно ведет к развитию хронического бронхита. Внутриклеточные агенты: легионеллы, микоплазма, хламидии вызывают т. н. атипичные пневмонии, по частоте уступающие только пневмококковой инфекции. Микоплазма и хламидии также могут быть причиной обострений хронического бронхита/ХОБЛ.

Респираторные фторхинолоны

В последние годы значительный интерес проявляется к т. н. респираторным фторхинолонам последних поколений [1, 3–6], к которым относятся разрешенные к применению в России левофлоксацин и моксифлоксацин. Широко применявшиеся ранее при лечении бронхолегочных инфекций офлоксацин и ципрофлоксацин обладали невысокой активностью в отношении грамположительных бактерий, прежде всего пневмококков и стрептококков, что снижало их эффективность при лечении внебольничных пневмоний (ВП).

Левофлоксацин и моксифлоксацин в отличие от фторхинолонов предшествующих поколений эффективно подавляют грамположительные микроорганизмы. Эти фторхинолоны высокоактивны в отношении грамположительных микроорганизмов: стрептококков, пневм...

Ноников В.Е.