STROKE №4 / 2010

Инфекции мочевыводящих путей, осложняющие течение инсульта. Механизмы, последствия и возможные решения

1 января 2010

Предпосылки и цель исследования. Внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются частым осложнением у госпитализированных пациентов. В последнее время Центры Medicare и Medicaid Services обозначили катетер-ассоциированные ИМП как предотвращаемые состояния. Кроме того, в настоящее время снизился размер дополнительных субсидий клиникам для лечения этой патологии, что обусловливает возросшую потребность в профилактике ИМП. Резюме обзора. В обзоре подробно рассматриваются патофизиология, факторы риска и последствия ИМП у пациентов с инсультом и возможные методы снижения частоты их развития в группе пациентов с инсультом. У пациентов с инсультом особенно высок риск развития ИМП в связи с иммуносупрессией, дисфункцией мочевого пузыря, а также высокой частотой использования катетеров Фолея; кроме того, лихорадка и системная воспалительная реакция, связанная с ИМП, могут неблагоприятно влиять на восстановление после инсульта. Развитие ИМП ассоциировано с неблагоприятными неврологическими исходами, увеличением продолжительности пребывания в стационаре и повышением расходов на оказание помощи после инсульта. Стратегии вмешательства, ранее опробованные в этой и других группах пациентов, включают профилактическое назначение антибиотиков, использование катетеров, импрегнированных антибиотиками, и снижение частоты нецелесообразной катетеризации. Вывод. У пациентов с инсультом риск развития, последствия и препятствия на пути к снижению частоты появления ИМП отличаются от подобных осложнений у пациентов с другими заболеваниями. Необходимо проведение дальнейших исследований для разработки эффективного подхода к снижению частоты развития этого тяжелого осложнения у пациентов с инсультом.

Инсульт остается огромным бременем для общественного здоровья, в год от инсульта страдают приблизительно 795 тыс. человек. Инсульт является ведущей причиной инвалидизации и третьей по значимости причиной смерти в развитых странах. Прямые и косвенные затраты на лечение инсульта в Соединенных Штатах в 2009 г. составили $68,9 млрд., 70% затрат в первый год после острого инсульта расходуются на оказание помощи в условиях стационара [1].

После инсульта часто развиваются медицинские осложнения, которые влияют на увеличение продолжительности пребывания пациента в стационаре, ухудшают исход инсульта, а также приводят к увеличению расходов на оказание медицинской помощи [2]. Среди наиболее распространенных медицинских осложнений особое место занимают инфекции, включая воспаление легких и инфекции мочевыводящих путей (ИМП) [3]. ИМП достаточно часто развиваются после инсульта и сопровождаются неблагоприятными исходами, повышением риска ухудшения неврологического статуса во время госпитализации [4], повышением риска летального исхода или инвалидизации через 3 месяца, а также увеличением продолжительности пребывания в стационаре [5, 6]. Инфекции мочевыводящих путей являются распространенной причиной смерти в общей популяции пациентов, но среди пациентов с инсультом риск их развития выше, чем при других заболеваниях, и они могут приводить к более тяжелым последствиям. Применение катетера Фолея является хорошо известным фактором риска развития ИМП, связанным с медицинским вмешательством, а их нерациональное использование может быть более распространенным среди пациентов с инсультом, что еще более увеличивает риск развития у них ИМП. В большинстве исследований ИМП принимали участие представители общей популяции пациентов, поэтому связь заболеваемости ИМП с использованием катетеров Фолея после перенесенного инсульта не ясна. Решение этого вопроса и последующие быстрые изменения в тактике оказания унифицированной стационарной медицинской помощи при инсульте могут повлиять на улучшение исходов и существенно снизить расходы на лечение.

Здравоохранение и катетер-ассоциированные ИМП

Инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенными инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, и составляют почти треть от всех инфекционных осложнений госпитального этапа лечения [7]. Большинство ИМП у госпитализированных пациентов развиваются в связи с использованием катетеров. Каждый год в клиниках и домах престарелых в США регистрируют более 1 млн. случаев ИМП [8]. Катетер-ассоциированные ИПМ (КАИМП) также являются ведущей причиной развития вторичной нозокомиальной бактериемии [9]. Стоимость лечения 1 случая КАИМП составляет от $775 до $1500, и она повышается при развитии вторичной бактериемии [9, 10]. К этому обстоятельству привлечено внимание руководства клиник и врачей, поскольку внутрибольничные ИМП в настоящее время являются одним из 8 заболеваний, которые Centers for Medicare and Medicaid Services считают “предотвратимыми состояниями”, при их развитии расходы на стационарное лечение не компенсируются [11]; частные страховые компании последовали этому примеру. В общей популяции пациентов риск развития ИМП составляет от 3 до 10% в сутки при установленном катетере Фолея, достигая 100% через 30 дней [9, 12]. Развитие КАИМП может быть обусловлено экзогенными (руки медперсонала или оборудование) или эндогенными причинами (образование колоний бактерий в отверстии мочеиспускательного канала, в прямой кишке или влагалище). Патогенные микроорганизмы поступают в мочевыводящие пути по одному из двух путей: экстралюминально (путем миграции вдоль наружной части катетера) или интралюминально (путем миграции вдоль внутреннего просвета катетера), что обычно обусловлено микробной контаминацией мочеприемника или дренажной трубки. Интралюминальное инфицирование было предотвращено с появлением стерильных закрытых дренажных систем, которые, однако, могут иметь механические дефекты.

Уже в первый день после первичной катетеризации на наружной и внутренней поверхностях катетера формируется биопленка, повышающая способность микроорганизмов к адгезии на поверхности и приводящая к увеличению колонизации, которая может иметь большое значение в патогенезе многих КАИМП [9]. Бактерии, фиксированные на биопленке, трудно элиминировать без удаления катетера, а уровень бактериурии из внутрипросветной пробы, изначально составляющий менее 1 КОЕ/мл, почти непрерывно увеличивается до 105 КОЕ/мл и более в течение 24–48 часов, четко предсказывая развитие КАИМП [9, 12, 13]. Своевременное предотвращение колонизации с помощью антибактериальных препаратов достоверно снижает риск развития КАИМП, относительный риск развития КАИМП снижается более чем на 75% [14]. Тем не менее профилактическое применение антибиотиков также приводит к формированию устойчивых микроорганизмов [9]. На короткий срок катетеры устанавливают госпитализированным пациентам в 15–25% случаев, часто необоснованно, и развитие 17–69% КАИМП можно предотвратить [12, 15]. В прежних стандартах...

С.Н. Поиссон, С.К. Джонстон, С.А. Джозефсон
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.