Инфекции мочевыводящих путей: рекомендации, диагностика, терапия

10.09.2019
1

Соблюдение современных рекомендаций при лечении инфекций мочевыводящих путей, выбор оптимальной терапии, оправданное использование антибиотиков – эти и другие вопросы обсуждались на VIII Московской урологической школе, которая прошла 18 и 19 апреля 2019 г.

Использование антибиотиков и сложности постановки диагноза

Любовь Александровна Синякова, д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии ФГБОУ ДПО РМАНПО, выступила с докладом: «Guidelines» по инфекциям мочевыводящих путей: о чем должен помнить амбулаторный уролог?». В начале своего выступления она отметила, что, несмотря на большой опыт, который накоплен в вопросах диагностики и терапии урологических заболеваний, эта тема по-прежнему не теряет своей актуальности. К сожалению, при лечении больных с расстройствами мочеиспускания допускается неоправданно большое количество ошибок. На сегодняшний день основная проблема заключается не в выборе препарата для терапии урологического заболевания, а в правильной постановке диагноза у каждого конкретного пациента. Например, такой симптом, как болезненное учащенное мочеиспускание, далеко не всегда бывает связан с острым или рецидивирующим циститом. Примерно в 60% случаев он может указывать на совершенно другое заболевание. Тем не менее чаще всего женщинам, жалующимся на проблемы с мочеиспусканием, ставят диагноз «цистит» и назначают антибиотик.

В половине случаев это будет неправильно.

К чему ведет неоправданное назначение антибактериальных препаратов? Для пациентки это дисбактериозы кишечника и дисбиозы влагалища. Но самое главное, появляются резистентные штаммы бактерий. И это уже глобальная проблема. Ежегодно в мире более 2 млн человек заболевают инфекциями, которые вызваны резистентными микроорганизмами. Примерно в 20 тыс. случаев это приводит к летальному исходу.

Когда врач назначает лабораторные исследования, среди женщин в постменопаузе показатель ложноположительных результатов посева мочи может составлять более 50%[1]. Это происходит потому, что при естественном мочеиспускании образец для анализа нередко бывает контаминирован вагинальной или уретральной флорой, что значительно снижает диагностическую значимость. Получив неправильный результат бактериологического исследования, врач назначает этим женщинам антибактериальную терапию. И это опять неправильно.

Необходимо уделять особое внимание точной диагностике инфекций, которые требуют назначения антибиотиков. В частности, это касается инфекционных заболеваний мочевыводящих путей.

Что позволяет нам диагностировать острый цистит? Наличие определенных критериев стандартной клинической диагностики. Прежде всего это присутствие более двух клинических симптомов. Почему это важно? Потому что ряд женщин, которые приходят к врачу, не имеют нарушений мочеиспускания. Их беспокоят плохие анализы мочи, наличие в них бактерий. И женщины настаивают на том, чтобы провести антибактериальную терапию. Если врач ничего не назначит такой пациентке, она пойдет к другому урологу. И снова будет настаивать на назначении антибиотиков. В конце концов она получит антибактериальную терапию, которая ей, скорее всего, не нужна. Таким образом, важно еще раз подчеркнуть, что наличие клинических симптомов – необходимое условие для установления диагноза «острый цистит».

Второе, на что следует обратить внимание, – это выделения из влагалища. Если они есть ,обильные и отличающиеся от обычных, значит, женщину необходимо обследовать гинекологу. И скорее всего, никакого цистита у нее нет. Это могут быть вторичные нарушения мочеиспускания на фоне воспалительного гинекологического заболевания или дисбиоза влагалища.

В ряде случаев назначение антибиотиков такой пациентке абсолютно противопоказано. А их снова назначают и этим только усугубляют ее состояние.

Чем необходимо подтвердить наличие острого цистита? Анализом мочи. В последнее время, особенно в Европе, начали говорить о том, что устанавливать диагноз острого цистита можно, не назначая общий анализ мочи, а используя шкалу оценки симптомов. Этот метод, по мнению экспертов, имеет высокую чувствительность – 94,7% [2]. Шкала состоит из двух частей. Одна из них заполняется при первичном обращении пациента. Она включает в себя 14 вопросов. Причем многие содержат несколько подразделов. На все вопросы должна ответить пациентка, обратившаяся к врачу. Причем предполагается, что все это произойдет за те самые 12 минут, которые отведены на прием амбулаторному урологу. Понятно, что на практике это сделать почти невозможно. Данная анкета может быть использована в научных исследованиях или в специализированной клинике, где врач располагает достаточным количеством времени.

Свои особенности есть и в диагностике рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (ИМП). В чем их отличие от строго цистита? Говорить о рецидивирующей инфекции можно, если было отмечено два и более эпизодов за последние шесть месяцев или три и более — за год. Симптоматика должна быть обязательно подтверждена лабораторными исследованиями.

При диагностике рецидивирующих ИМП не рекомендуется рутинное выполненные цистоскопии и методов визуализации. Исключение составляют случаи, при которых имеет место нетипичная клиническая картина заболевания.

Нередко в лечебные учреждения обращаются женщины с бессимптомной бактериурией. В случае положительного результата посева мочи им назначаются антибиотики. Однако бактериурия у женщин встречается достаточно часто. И чем пациентка старше, тем более распространено это явление. Антибактериальная терапия в таких случаях оказывает негативное влияние на популяцию, поскольку способствует росту клинически значимых ИМП в краткосрочной перспективе и колонизации полирезистентными штаммами микроорганизмов в будущем.

Если на бессимптомную бактериурию жалуется женщина в постменопаузе, то следует обратить внимание на ее гормональный фон. Скорее всего, ей требуется назначение эстрогенов. С возрастом снижается количество женских гормонов и лактобактерий. Наступает вагинальная атрофия, pH влагалища смещается в щелочную сторону, что способствует размножению грамотрицательных бактерий. Исчезает естественный барьер, который существует при нормальном женском гормональном фоне. Поэтому базовая терапия для таких пациенток – местное применение эстрогенов не две-три недели, а длительно, для некоторых – пожизненно.

У каких пациенток необходимо лечить бессимптомную бактериурию? Только в двух случаях: перед урологическими вмешательствами и при беременности. Причем во втором случае рекомендация не жесткая. Беременная пациентка может отказаться от лечения, если она чувствует себя здоровой и не хочет принимать антибиотики. Во всех остальных ситуациях бессимптомную бактериурию не следует скринировать и лечить. Согласно последним рекомендациям, терапия антибиотиками в данном случае не только не показана, но и вредна.

Когда речь идет об остром цистите, перед врачом стоит задача вылечить пациентку, избавив от возбудителя. При рецидивирующих ИМП цель совершенно другая. Необходимо увеличить безрецидивный период. И в данном случае, согласно европейским рекомендациям, лучше всего выбирать методы неантимикробной профилактики. Для этого используются лекарственные средства, направленные на замену антибиотиков.

В заключение своего выступления Л. А. Синякова еще раз подчеркнула, что амбулаторный уролог в первую очередь должен сосредоточиться на адекватной диагностике ИМП. Необходимо лечить не анализы, а пациентку. Важно помнить о том, что ИМП являются междисциплинарной проблемой. Терапия данных заболеваний должна быть этиологически и патогенетически обоснованной. Необходимо всегда помнить и говорить своим пациентам о том, что бесконтрольное использование антибиотиков вредно, пагубно и опасно.

Почему не соблюдаются рекомендации?

Почему врачи выходят за рамки клинических рекомендаций? Этой теме посвятил свое выступление Андрей Владимирович Зайцев, д.м.н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, член Европейской ассоциации урологов.

Несоблюдение рекомендаций при лечении инфекций мочевыводящих путей является довольно распространенным явлением. И до сих пор ни одно урологическое исследование не поставило вопроса о том, каковы барьеры и причины этого явления.

Врачи из Германии опубликовали работу, в которой изучили мнение урологов по поводу данной проблемы [3]. Для этого было заполнено 307 анкет. Средний возраст опрошенных составил 46,7 года. Анкетирование показало, что 34,9% врачей следовали рекомендациям в 80% случаев. Основными причинами несоблюдения 23,4% назвали личный опыт и отсутствие практических рекомендаций, которые бы подошли для конкретного сложного пациента. Небольшая часть опрошенных (11,7%) заявили, что причиной несоблюдения рекомендаций со стороны врача может быть незнание. Почти в каждом четвертом случае (26,7%) были названы факторы, связанные с пациентом.

Клинические рекомендации с течением времени не остаются неизменными. Постоянно происходят обновления. Почему? Потому что меняется ситуация, появляются новые лекарственные средства и резистентные штаммы. Основные рекомендованные препараты могут перей­ти в разряд альтернативных и наоборот. Однако не все врачи успевают вовремя перестроиться. И не во всех регионах картина будет одинаковой. Иногда урологи хорошо знают рекомендации, но все равно не спешат применять их на практике. Такая ситуация наблюдается по всему миру, в том числе и в России. Например, в журнале «Урология» за 2018 г. была опубликована статья, где говорилось, почему вопреки рекомендациям Европейской ассоциации урологов в Пермском крае для лечения острого цистита используются фторхинолоны II поколения. Там было сказано, что применение «старых» антибактериальных препаратов в зоне Урала и некоторых других регионах обусловлено малым количеством резистентных штаммов и потому сохраняющейся высокой эффективностью. В частности, в Пермском крае доля ципрофлоксацина при лечении острого цистита составляет 51,3% [4].

Неверный выбор антибиотиков при лечении ИМП и чрезмерное назначение фторхинолонов имеет место также и в других странах. Что же делать? Образование врачей на основе guidelines способно снизить использование препаратов широкого спектра действия, и, как результат, резистентность уропатогенов. Контроль за назначением антибиотиков в амбулаторной практике должен быть направлен на снижение чрезмерного применения фторхинолонов в лечении неосложненных ИМП. На сегодняшний день это наиболее часто назначаемые препараты среди средств не первой линии.

Фторхинолоны имеют фармакокинетические и фармакодинамические свойства, делающие их полезными в лечении различных инфекций, включая осложненные ИМП и половой системы. Однако любой антибиотик должен быть назначен в продуманной дозе, правильными курсами и в нужное время. Это позволит оптимизировать лечение пациентов и бороться с антимикробной резистентностью. Необходимо прекратить назначение фторхинолонов при лечении неосложненных ИМП и в целях антимикробной профилактики.

Чрезмерное необоснованное использование антибиотиков приводит к расстройству кишечного микробиома. Это тема, которая сегодня достаточно широко обсуждается. С участием микробиома происходит ряд физиологических процессов, жизненно важных для здоровья человека. Например, это энергетический гомеостаз, метаболизм, иммунологическая активность, нейроповеденческое развитие. Микробиом влияет на состояние кишечного эпителия и его резистентность к патогенным бактериям, а также на синтез витаминов, работу иммунной системы, экспрессию генов. От состояния кишечной флоры зависит метаболизм веществ в организме – ксенбиотиков, аминокислот, лекарственных препаратов и т.д. Хорошо известно, что 95% серотонина – гормона счастья – синтезируется именно в желудочно-кишечном тракте. Доказано, что существует целый ряд расстройств, связанных с состоянием кишечного микробиома. Это могут быть воспалительные заболевания кишечника, колоректальный рак, различные метаболические и аутоиммунные нарушения, а также болезнь Паркинсона, аутизм и хроническая тазовая боль.

Для урологов особенно интересно то, что появились первые предварительные работы по исследованию микробиома в связи с заболеваниями мочевой системы. Выводов пока никаких не сделано. Основное внимание направлено на флору кишечника и влагалища. Исследования в этой области могут радикально поменять представление о здоровье организма и роли микробиома в норме и при патологических процессах. Понимание этой роли способно революционизировать медицинскую помощь, в том числе при мочеполовых заболеваниях. На сегодняшний день важно хотя бы не ухудшать состояние микробиома чрезмерным назначением антибиотиков.

Очевидно, что в реальной повседневной практике нет возможности дождаться результата бактериологического исследования посева мочи. В современных европейских рекомендациях тоже не указано, что этот анализ необходим во всех случаях. Например, его не обязательно делать у больных с острым циститом. Но даже если мы взяли анализ, то понимаем, что назначим препарат (правильно или неправильно) значительно раньше, чем получим результаты бактериологического исследования.

В заключение А.В. Зайцев сказал, что совершенствование возможностей диагностики инфекций мочевыводящих путей, конечно, должно продолжаться. Необходимо стремиться к тому, чтобы получать более ранние ответы бактериологического исследования. Очень важно изучение локальной резистентности. Следует применять те препараты, которые действительно работают в России, в Москве, в Пермском крае и т.д. Каким бы ни был наш личный опыт, необходимо все-таки соблюдать рекомендации. И конечно, при лечении урологических заболеваний нужен междисциплинарный подход. Когда речь идет о женщинах, важно взаимодействовать с гинекологами, а иногда и дерматовенерологами. Любые назначения препаратов должны быть взвешенными, продуманными и оправданными.

Выбор оптимальной терапии? Поможет компьютер!

О возможностях подбора индивидуальной терапии для пациентов с гиперактивным мочевым пузырем рассказал Геворг Рудикович Касян, д.м.н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, руководитель лаборатории уродинамики и сексуальных дисфункций.

Как происходит выбор того или иного метода лечения и препарата? Чаще всего он субъективен и объясняется предыдущим опытом. Результаты клинических исследований не всегда помогают в принятии решения. Они дают информацию по одному препарату и не позволяют в полной мере сравнить его с другими.

Когда речь идет о выборе оптимальной терапии, важно соблюсти баланс пользы и рисков, подобрать препарат, который способен лучше помочь пациенту и вызвать при этом по возможности меньше побочных эффектов. Факторы, которые используются при выборе, имеют разное значение. Некоторые из них более весомы, некоторые – менее. Как осуществляется выбор? Прежде всего необходимо оценить свойства препарата на основании клинических исследований. Затем происходит сравнение с другими лекарственными средствами по систематическим обзорам и мета-анализам. Далее необходимо провести количественную оценку по различным факторам и сравнить соотношение «польза–риск».

Для того чтобы подобрать оптимальную терапию, была создана компьютерная модель – МКАПР (Модель мультикритериального анализа принятия решений). Данный способ пришел в медицину из экономики. Считается, что он достаточно надежен. Модель позволяет вывести по каждому конкретному препарату индекс преимуществ и недостатков. И это дает возможность сделать обоснованный выбор.

Как это работает? Сначала отбираются критерии, параметры, факторы, которые могут иметь значение в принятии решения. Формируется «дерево эффектов». Определяются весовые коэффициенты, которые характеризуют важность факторов. Производится валидизация методом наибольших отклонений, а затем осуществляется анализ чувствительности.

На практике это происходит следующим образом. В компьютер загружаются данные по различным клиническим исследованиям препаратов. «Дерево эффектов» учитывает все плюсы и минусы применения тех или иных лекарственных средств. Затем необходимо оценить, какие эффекты более важны, а какие – менее. Компьютер этого сделать не может. Нужна группа экспертов, специализирующихся на данном заболевании. В результате компьютерное моделирование выдает колонки-диаграммы по каждому препарату, где наглядно изображены различные факторы пользы и риска. Анализ этих показателей позволяет сделать определенные выводы.

Такая работа была проведена по вопросу лечения гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). Цель исследования состояла в том, чтобы оценить соотношения пользы и риска для всех вариантов лекарственной терапии, которая описана в современной литературе. Была собрана международная группа врачей-экспертов. В основном, она состояла из урологов. Один из экспертов был экономистом – представителем Лондонской школы экономики. Для сравнения выбрали 14 самых часто применяемых препаратов при ГАМП. Данные по этим лекарственным средствам были взяты из опубликованных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Эффекты оценивались в отношении таких симптомов, как императивные позывы к мочеиспусканию, императивное недержание мочи, ноктурия и частые позывы к мочеиспусканию. Риск оценивался в отношении семи выбранных побочных эффектов: сухость во рту, запор, головная боль, головокружения, задержка мочеиспускания, тахикардия, инфекции мочевыводящих путей.

По каждому препарату были получены столбчатые диаграммы, демонстрирующие соотношение «польза–риск». На первом месте оказался фезотеродин. Данный препарат имеет гибкий режим дозирования. Было отмечено, что он в большей степени влияет на императивное недержание мочи и позывы к мочеиспусканию, чем на повышение частоты мочеиспусканий и ноктурию. В отношении неблагоприятных эффектов экспертами было признано, что сухость во рту является «менее безопасным» явлением, чем запор. Чувствительность данного препарата по отношению к императивным позывам и недержанию мочи остается высокой в пределах достаточного диапазона весов. Чтобы получить иные результаты, веса параметров пришлось бы существенно изменить. За счет гибкого режима можно изменять дозировку препарата в целях регулирования соотношения «риск–польза». Возможно, этим объяснится полученный результат компьютерного моделирования.

В конце своего выступления Г.Р. Касян сделал вывод, что МКАПР позволяет достаточно объективно и наиболее полно систематизировать информацию о влиянии препаратов на различные симптомы заболевания. Данная модель способна помочь врачу осуществить сравнение различных вариантов терапии. Она позволяет проанализировать соотношение пользы и риска и может быть использование для принятия решений в клинической практике. Это независимый инструмент оценки, который помогает принять объективное решение. Использование подобных моделей представляет собой новый подход к интерпретации данных. Без сомнения методы компьютерного моделирования будут все глубже внедряться в медицину.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Hooton TM. et al., Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med. 2013;369:1883–1891.
  2. Alidjanov JF, Abdufattaev UA, Makhsudov SA, Pilatz A, Akilov FA, Naber KG, Wagenlehner FM. The Acute Cystitis Symptom Score for Patient-Reported Outcome Assessment. Urol Int. 2016;97(4):402–409.
  3. Kranz J, Schlager D, Mühlstädt S, Nagler J, Wagenlehner FME, Schneidewind L. Barriers to guideline adherence : Identification of barriers to guideline adherence using a survey on the AWMF S3 guideline epidemiology, diagnosis, treatment, and management of uncomplicated bacterial, community-acquired urinary tract infections in adult patients. Urologe A. 2019;58(9):1019–1028. doi: 10.1007/s00120-018-0848-3.
  4. Давидов М.И., Бунова Н.Е. Сравнительная оценка монотерапии препаратами Канефрон Н и ципрофлоксацин острого неосложненного цистита у женщин. Урология. 2018;4:24–32.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь