Инфекции мочевыводящих путей: рекомендации, диагностика, терапия

Соблюдение современных рекомендаций при лечении инфекций мочевыводящих путей, выбор оптимальной терапии, оправданное использование антибиотиков – эти и другие вопросы обсуждались на VIII Московской урологической школе, которая прошла 18 и 19 апреля 2019 г.

Использование антибиотиков и сложности постановки диагноза

Любовь Александровна Синякова, д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии ФГБОУ ДПО РМАНПО, выступила с докладом: «Guidelines» по инфекциям мочевыводящих путей: о чем должен помнить амбулаторный уролог?». В начале своего выступления она отметила, что, несмотря на большой опыт, который накоплен в вопросах диагностики и терапии урологических заболеваний, эта тема по-прежнему не теряет своей актуальности. К сожалению, при лечении больных с расстройствами мочеиспускания допускается неоправданно большое количество ошибок. На сегодняшний день основная проблема заключается не в выборе препарата для терапии урологического заболевания, а в правильной постановке диагноза у каждого конкретного пациента. Например, такой симптом, как болезненное учащенное мочеиспускание, далеко не всегда бывает связан с острым или рецидивирующим циститом. Примерно в 60% случаев он может указывать на совершенно другое заболевание. Тем не менее чаще всего женщинам, жалующимся на проблемы с мочеиспусканием, ставят диагноз «цистит» и назначают антибиотик.

В половине случаев это будет неправильно.

К чему ведет неоправданное назначение антибактериальных препаратов? Для пациентки это дисбактериозы кишечника и дисбиозы влагалища. Но самое главное, появляются резистентные штаммы бактерий. И это уже глобальная проблема. Ежегодно в мире более 2 млн человек заболевают инфекциями, которые вызваны резистентными микроорганизмами. Примерно в 20 тыс. случаев это приводит к летальному исходу.

Когда врач назначает лабораторные исследования, среди женщин в постменопаузе показатель ложноположительных результатов посева мочи может составлять более 50%[1]. Это происходит потому, что при естественном мочеиспускании образец для анализа нередко бывает контаминирован вагинальной или уретральной флорой, что значительно снижает диагностическую значимость. Получив неправильный результат бактериологического исследования, врач назначает этим женщинам антибактериальную терапию. И это опять неправильно.

Необходимо уделять особое внимание точной диагностике инфекций, которые требуют назначения антибиотиков. В частности, это касается инфекционных заболеваний мочевыводящих путей.

Что позволяет нам диагностировать острый цистит? Наличие определенных критериев стандартной клинической диагностики. Прежде всего это присутствие более двух клинических симптомов. Почему это важно? Потому что ряд женщин, которые приходят к врачу, не имеют нарушений мочеиспускания. Их беспокоят плохие анализы мочи, наличие в них бактерий. И женщины настаивают на том, чтобы провести антибактериальную терапию. Если врач ничего не назначит такой пациентке, она пойдет к другому урологу. И снова будет настаивать на назначении антибиотиков. В конце концов она получит антибактериальную терапию, которая ей, скорее всего, не нужна. Таким образом, важно еще раз подчеркнуть, что наличие клинических симптомов – необходимое условие для установления диагноза «острый цистит».

Второе, на что следует обратить внимание, – это выделения из влагалища. Если они есть ,обильные и отличающиеся от обычных, значит, женщину необходимо обследовать гинекологу. И скорее всего, никакого цистита у нее нет. Это могут быть вторичные нарушения мочеиспускания на фоне воспалительного гинекологического заболевания или дисбиоза влагалища.

В ряде случаев назначение антибиотиков такой пациентке абсолютно противопоказано. А их снова назначают и этим только усугубляют ее состояние.

Чем необходимо подтвердить наличие острого цистита? Анализом мочи. В последнее время, особенно в Европе, начали говорить о том, что устанавливать диагноз острого цистита можно, не назначая общий анализ мочи, а используя шкалу оценки симптомов. Этот метод, по мнению экспертов, имеет высокую чувствительность – 94,7% [2]. Шкала состоит из двух частей. Одна из них заполняется при первичном обращении пациента. Она включает в себя 14 вопросов. Причем многие содержат несколько подразделов. На все вопросы должна ответить пациентка, обратившаяся к врачу. Причем предполагается, что все это произойдет за те самые 12 минут, которые отведены на прием амбулаторному урологу. Понятно, что на практике это сделать почти невозможно. Данная анкета может быть использована в научных исследованиях или в специализированной клинике, где врач располагает достаточным количеством времени.

Свои особенности есть и в диагностике рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (ИМП). В чем их отличие от строго цистита? Говорить о рецидивирующей инфекции можно, если было отмечено два и более эпизодов за последние шесть месяцев или три и более — за год. Симптоматика должна быть обязательно подтверждена лабораторными исследованиями.

При диагностике рецидивирующих ИМП не рекомендуется рутинное выполненные цистоскопии и методов визуализации. Исключение составляют случаи, при которых имеет место нетипичная клиническая картина заболевания.

Нередко в лечебные учреждения обраща...