Инфекции влагалища. Двухэтапный метод лечения

В обзоре литературы обсуждается двухэтапный метод лечения вагинальных инфекций. Представлены доказательные данные об эффективности и безопасности применения антисептика деквалиния хлорида (10 мг) на первом этапе и пробиотика «Гинофлор Э», содержащего не менее 10⁷ КОЕ/г в таблетке живых Lactobacillus acidophilus KS 400 и 0,03 мг эстриола.

С момента первой публикации о бактериальном вагинозе (БВ) в нашей стране прошло 33 года, треть столетия. На примере обследования 12 больных впервые в мире было высказано предположение, что БВ – это дисбактериоз влагалища, а следовательно, и лечение его должно отличаться от рутинного лечения кольпита (вагинита). Учитывая, что этиология БВ полимикробна, а патофизиология заключается в снижении количества лактофлоры и увеличении индигенных строгих неспорообразующих анаэробов, впервые в мире были сформулированы принципы двухэтапной терапии [1].

Цель первого (подготовительного) этапа заключалась в создании оптимальных биохимических и биофизических условий влагалищной среды и эрадикации БВ-ассоциированных микроорганизмов. Для этого используются: 1) антибиотики (клиндамицин, линкомицин, хлорамфеникол); 2) 5-нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол, орнидазол); 3) комбинированные препараты; 4) антисептики местно (деквалиния хлорид, хлоргексидин); 5) кислотные препараты (молочная кислота, борная кислота). Эти лекарственные средства действуют с двух сторон. Во-первых, любая противомикробная терапия способствует уменьшению БВ-ассоциированных микроорганизмов и тем самым приводит к нормализации микробиоценоза влагалища. Второй путь – это кислотные препараты, которые быстро восстанавливают рН влагалищной среды, создавая тем самым неблагоприятные условия для существования строгих анаэробов, включая Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mycoplasma spp. и др. Указанные средства могут использоваться вместе, потенцируя действие друг друга [2]. В то же время ряд авторитетных исследований свидетельствует, что только применение клиндамицина или метронидазола в качестве монотерапии сопряжено с высокой частотой рецидивов: у 30% – сразу после окончания лечения и еще у 50% рецидивы наступают в течение года. При такой частоте, скорее всего, приходится говорить о неэффективности этих препаратов для лечения БВ [3]. Следует всегда помнить, что первый этап лечения вагинальных инфекций предполагает уничтожение БВ-ассоциированных микроорганизмов (часто своих собственных), патогенов при вульвовагинальном кандидозе (ВВК) или аэробном вагините (АВ) антибиотиками или антисептиками. Надо учитывать, что эти препараты не обладают достаточной специфичностью и от их действия могут погибать также симбионты нормальной микробиоты.

Смысл второго этапа заключается в сохранении или восстановлении нормального микробиоценоза влагалища путем трансплантации пробиотиков, содержащих жизнеспособные молочнокислые бактерии (в основном лактобактерии). Эффективность такого подхода достигала в наших более ранних исследованиях 90,4–95,6% [4, 5].

Понимание значимости двухэтапного лечения заключено в механизмах саногенеза вагинальной микроэкосистемы. Главная роль в ней принадлежит состоянию и функциональной активности эпителия влагалища, который представлен базальными, парабазальными, промежуточными и поверхностными клетками. Физиологически, в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, гормонального статуса и анатомического строения, эти клетки подвержены циклическим изменениям: пролиферации, созреванию и десквамации. У здоровых женщин влагалищный эпителий заселен микробиотой, в которой преобладают лактобациллы. Для оптимального существования лактобацилл требуется кислая среда (pH 4,0–4,5). Но они же и помогают поддерживать эту кислотность путем образования лактата (молочной кислоты). Внутри клеток эпителия содержится интрацеллюлярный гликоген, который путем анаэробного гликолиза метаболизирует до молочной кислоты, которая, в свою очередь, диффузно проникает наружу и скапливается в просвете влагалища. Также богато гликогеном и межклеточное пространство, в котором благодаря присутствию лактобактерий также происходит превращение экстрацеллюлярного гликогена в молочную кислоту. Поэтому присутствие Lactobacillus acidophilus, прежде всего таких подвидов, как L. gasserii, L. сrispatus, L. iners, L. jensenii и др., является показателем «здорового влагалища». Механизм защиты обеспечивается несколькими путями. Во-первых, образованием молочной кислоты, которая обладает антибактериальной активностью и иммунокорригирующей функцией. Во-вторых, лактобактерии способны производить бактерицидные соединения, включая перекись водорода и бактериоцины (лактоциллин). В-третьих, лактобактерии конкурируют с другими бактериями за адгезию к эпителиальным клеткам и образование защитной биопленки, препятствуя таким образом чрезмерному росту патогенных бактерий. Еще одним очень важным фактором поддержания экосистемы здорового влагалища является адекватный локальный уровень эстрогенов, обеспечивающий нормальный уровень гликогена [6].

В повседневной клинической практике акушеры-гинекологи чаще всего встречаются с тремя инфекциями влагалища – БВ, ВВК и АВ.

БВ характеризуется 100–1000-кратным увеличением условно-патогенных анаэробных бактерий, сопровождающимся существенным снижением концентраций лактобацилл. Этот сдвиг в микробиоте не связан с увеличением уровня лейкоцито...

Кира Е.Ф., Расторгуева Л.И., Халтурина Ю.В., Пушкина В.В.