Инфекционные осложнения в отдаленном посттрансплантационном периоде у реципиентов почечного трансплантата в сочетании с фотофорезом

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.5.28-34

13.12.2018
54

Хирургическое отделение трансплантологии и диализа ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», Москва, Россия
Цель исследования: оценить влияние профилактического применения фотофореза на риск инфекционных осложнений в отдаленном периоде после трансплантации почки. Материалы и методы. Было проведено открытое когортное рандомизированное исследование. Обследованы 60 реципиентов почечных аллотрансплантатов, полученных от 30 посмертных доноров. Пациенты были случайным образом рандомизированы в 2 группы по 30 человек. Все трансплантаты были парными, причем одну почку получал пациент основной группы, другую – пациент группы сравнения. Пациенты основной группы получили стандартную иммуносупрессию (такролимус, микофенолаты, преднизолон) и 10–15 сеансов фотофореза в течение первых 6 мес. после трансплантации. Пациенты группы сравнения получали только стандартную иммуносупрессию. Срок наблюдения за пациентами составил от 2 до 7 лет, в среднем 4,5±2,0 года. Результаты. Частота развития инфекций в обеих группах снижалась по мере увеличение срока послеоперационного периода в геометрической прогрессии, однако в основной группе она оказалась ниже, чем в группе сравнения. В основной группе за весь период наблюдения наблюдалось в 4 раза меньше эпизодов респираторных инфекций, в 2 раза меньше бессимптомной бактериурии и в 1,5 реже обнаруживалась виремия, верифицированная методом генамплификации. Риск развития клинически значимой инфекции был значительно ниже в основной группе, чем в группе сравнения: IRR – 0, 3888 (95% ДИ – 0,2754; 0,5445; р

Введение. Несмотря на то что иммунодепрессанты повышают выживаемость, снижая риск развития отторжения трансплантата, установлено, что они вносят значительный вклад в развитие многих осложнения после трансплантации солидных органов [1, 2]. Инфекционные осложнения составляют 25,4% среди всех причин смерти реципиентов с функционирующим почечным аллотрансплантатом (ПАТ) [3], а также зачастую способны приводить к дисфункции трансплантата.

Пути инфицирования реципиента могут быть различными. К основным источникам инфекции у реципиентов почечного трансплантата относятся латентные очаги, реактивация которых происходит на фоне иммуносупрессивной терапии. Тщательная подготовка пациента к трансплантации, санирование инфекционных очагов способны значительно снизить риск инфекционных осложнений [4].

Достаточно редким в настоящее время, но все еще актуальным является инфицирование реципиента в результате трансплантации инфицированных донорских органов. Это может быть обусловлено как погрешностями изъятия органов, так и недостаточным обследованием реципиента. Донора в обязательном порядке обследуют на бактериальные, грибковые инфекции, а также ВИЧ, гепатиты, сифилис, что позволяет практически исключить риск передачи этих инфекций. Однако риск инфицирования цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВ), вирусом Эпштайна–Барр (EБВ) часто недооценивается [5].

Инфекции, возникающие в результате переноса возбудителей от донора, реактивации латентных инфекций или хирургических осложнений, больше характерны для раннего посттрансплантационного периода. В отдаленном периоде после АТП у реципиентов чаще всего развиваются инфекции в результате инфицирования de novo. Несмотря на то что многие инфекции характерны для общей популяции, риск их клинической манифестации у реципиентов почечного трансплантата значительно выше [6].

Перспективным подходом к снижению риска развития инфекционных осложнений служит уменьшение иммуносупрессивной лекарственной нагрузки. На практике это достигается редукцией дозы препаратов (как правило, ингибиторов кальциневрина или глюкокортикоидов) или же полной отменой отдельных компонентов (как правило, глюкокортикоидов). В то же время такой подход не может быть трафаретным. Напротив, требуется индивидуальный подход к предотвращению отторжения трансплантата [7].

В связи с этим необходимы альтернативные подходы к решению данной проблемы. Одним из таких подходов может быть формирование частичной иммунологической толерантности к трансплантату, при которой иммунная система реципиента будет воспринимать чужеродные антигены трансплантата как собственные. Одним из перспективных методов, способствующих формированию частичной иммунологической толерантности, служит фотофорез.

Фотофорез – это метод клеточной иммунотерапии, при котором из крови больного выделяют лейкоциты, сенсибилизируют их 8-метоксипсораленом, затем подвергают длинноволновому ультрафиолетовому облучению и возвращают больному.

Фотофорез впервые был предложен R. Edelson в 1987 г. для терапии Т-клеточной лимфомы кожи [8]. Дальнейшее изучение данного метода показало его высокую эффективность при терапии псориаза, системной склеродермии, купировании реакции «трансплантат против хозяина», ревматоидном артрите и в ряде других заболеваний [9–11]. Фотофорез оказался высокоэффективным в лечении кризов острого и хронического отторжений при трансплантации солидных органов [10]. Эффект от фотофореза характеризуется прежде всего отсутствием тотальной иммуносупрессии, а также ничтожным риском развития каких-либо специфических осложнений. Результаты многоцентровых исследований, посвященных использованию данного метода при трансплантации сердца, легких и стволовых кроветворных клеток, позволили рекомендовать фотофорез в качестве адъювантного метода терапии при развитии отторжения трансплантированных органов [10, 12].

Включение данного метода в стандартный иммуносупрессивный протокол на ранних этапах после трансплантации почки показало хорошие клинические результаты в течение первых 6 мес. наблюдения [13]. В настоящее время работы, посвященные изучению долгосрочных результатов профилактического применения фотофореза и его влияния на развитие инфекционных осложнений после трансплантации почки, отсутствуют, что делает изучение данного вопроса крайне актуальным.

Цель исследования: оценить влияние профилактического применения фотофореза на риск развития инфекционных осложнений в отдаленном периоде после трансплантации почки.

Материалы и методы. Дизайн исследования. Было проведено открытое когортное рандомизированное исследование с включением 60 пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 5Д-стадии. Всем пациентам выполнена одногруппная трупная трансплантация почки. Пациенты были случайным образом рандомизированы в две группы по 30 человек. Все трансплантаты были парные, причем одну почку получал пациент основной г...

Список литературы

1. Gautier S.V., Moisyuk Ya.G. Transplantology. Pharmacotherapy with outerrors. Aguidefordoctors. M.: E-noto. 2014. 432 p. Russian (Готье С.В.,Мойсюка Я.Г. (ред.). Трансплантология. Фармакотерапия без ошибок. Руководство для врачей. М., 2014. 432 с.).

2. Yabanoğlu H., Alışkan H.E., Çalışkan K. et al. Early Infectionsin. Renal. Transplant. Recipients: Incidence, Risk Factors, and Causative Microorganisms. Exp. Clin. Transplant. 2015;13(3):11–14.

3. Bikbov B.T., Tomilina N.A. Renal Replacement Therapy for ESRD patients with CAPD and kidney transplantation in Russian Federation, 1998–2011. Nephrology and dialysis. 2014;16(2):192–227. Russian. (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998–2011 гг. (отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая). Нефрология и диализ. 2014;16(2):192–227).

4. Gautier S.V., Khomyakov S.M. Arzumanov S.V. et al. Kidney Transplantation. National Clinical Recommendations. 2013; 50 p. Russian. (Готье С.В., Хомяков С.М., Арзуманов С.В. и др. Трансплантация почки. Национальные клинические рекомендации. 2013;50 с.).

5. Anastasopoulos N.A., Duni A., Peschos D. et al. The Spectrum of Infectious Diseasesin Kidney Transplantation: A Review of the Classification, Pathogens and Clinical Manifestations. In Vivo. 2015;29(4):415–422.

6. Shilov E.M., Smirnov A.V., Kozlovskoj N.L. Nephrology. Clinical recommendations. M.: 2016. 816 p. Russian (Шилов Е.М., Смирнов А.В., Козловская Н.Л. (ред.) Нефрология. Клинические рекомендации. М. 2016. 816 с.).

7. Grabe M., Bartoletti R., Bjerklund-johansen T.E. et al. Urinary Tract Infections in Renal Insufficiency, Transplant Recipients, Diabetes Mellitus and Immunosuppression Guideline of the European Association of Urology. Journal of Effective Pharmacotherapy. 2015;17:34–45.

8. Edelson R.L., Berger C.L., Gasparro F.P. et al. Treatment of leukemic cutaneous T-cell lymphoma with extracorporeallyphotoactivated 8-methoxypsoralen. The New England Journal of Medicine. 1987;316:297–303.

9. Andreu-Ullrich H. Miscellaneous indications for extracorporeal photochemotherapy (ECP). Transfusion and Apheresis Science. 2014;50(3):363–369.

10. Knobler R., Berlin G., Calzavara-Pinton P. et al. Guidelines on the use of extracorporeal photopheresis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2014;28(1):1–37.

11. Perotti C., Sniecinski I. A concise review on extracorporeal photochemotherapy: Where we began and where we are now and where are we going! Transfusion and Apheresis Science. 2015;52(3):360–368.

12. Schwartz J., Winters J.L., Padmanabhan A. et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Seventh Special Issue. Journal of Clinical Apheresis. 2016;31(3):149–162.

13. Fedulkina V.A., Vatazin A.V., Kildyushevskiy A.V., Stolyarevich E.S., Kantaria R.O., Zulkarnayev A.B. Translational cellular immunotherapy for cadaveric kidney allograft in urological patients. Almanac of Clinical Medicine. 2013;28:25–31. Russian. (Федулкина В.А., Ватазин А.В.,Кильдюшевский А.В. и др. Трансляционная клеточная иммунотерапия при аллотрансплантации трупной почки у урологических больных. Альманах клинической медицины. 2013;28:25–31).

14. Tomilina N.A., Stolyarevich E.S., Kim I.G., Artyukhina L.Yu. Long-term outcomes of kidney transplantationin terms of different variants of maintenance immunosuppression. Transplantology. 2014;3:6–16. Russian. (Томилина Н.А., Столяревич Е.С., Ким И.Г., Артюхина Л.Ю. Отдаленные результаты трансплантации почки в аспекте разных вариантов поддерживающей иммуносупрессии. Трансплантология. 2014;3:6–16).

15. Faenko A.P., Zulkarnayev A.B., Chuksina Ju.Ju., Fedulkina V.A., Kantaria R.O., Kildyushevskiy A.V., Vatazin A.V. Long-term outcomes of prophylaxis application of photopheresis in kidney transplantation. Bulletin of transplantology and artificial organs. 2018;1:55–65. Russian. (Фаенко А.П., Зулькарнаев А.Б., Чуксина Ю.Ю. и др. Отдаленные результаты профилактического применения фотофереза при трансплантации почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2018;1:55–65).

16. Faenko A.P., Vatazin A.V., Kildyushevskiy A.V., Fedulkina V.A. Photopheresis during kidney transplantation. Nephrology. 2016;6:42–48. Russian. (Фаенко А.П., Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Федулкина В.А. Фотоферез при трансплантации почек. Нефрология. 2016;6:42–48).

17. Dhodapkar M.V., Steinman R.M. Antigen-bearing immature dendritic cells induce peptide-specifi c CD8(+) regulatory T cells in vivo in humans. Blood. 2002;1:174–177.

18. Heshmati F. Updating ECP action mechanisms.Transfusion and Apheresis Science. 2014;3:330–339.

19. Kildyushevskiy A.V., Fedulkina V.A., Fomina O.A., Fomin A.M. Application of extracorporeal photochemotherapy in skin lymphomas and transplantation of solid organs. Almanac of Clinical Medicine. 2014;30:61–69. Russian. (Кильдюшевский А.В. Федулкина В.А., Фомина О.А., Фомин А.М. Применение экстракорпоральной фотохимиотерапии при лимфомах кожи и трансплантации солидных органов. Альманах клинической медицины. 2014;30:61–69).

20. Lamarche C., Levings M.K. Guiding regulatory T cells to the allograft. Curr. Opin. Organ. Transplantation. 2018;23(1):106–113.

21. Piloni D., Morosini M., Magni S., et al. Analysis of long term CD4+CD25highCD127- T-reg cells kinetics in peripheral blood of lung transplant recipients. BMC Pulm. Med. 2017;1:102.

22. Barten M.J., Dieterlen M.T. Extracorporeal photopheresis after heart transplantation. Immunotherapy. 2014;6(8):927–944.

23. Urbani L., Mazzoni A., Bindi L. et al. A single-staggered dose of calcineurin inhibitor may be associated with neurotoxicity and nephrotoxicity immediately after liver transplantation. Clinical Transplantation. 2009;6:853–860.

24. Knobler R., Berlin G., Calzavara-Pinton P. et al. Guidelines on the use of extracorporeal photopheresis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2014;1:1–37.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: А. П. Фаенко – ассистент курса Клинической трансфузиологии при кафедре анестезиологии
и реаниматологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского», Москва, Россия; e-mail: alexfaenko@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь