Инфекционный эндокардит у ВИЧ-инфицированных пациентов

Аннотация. В статье представлен анализ данных литературы, характеризующих современные представления о распространенности, этиологии, особенностях клинического течения, локализации клапанного повреждения, осложнениях, диагностике, лечения, прогнозе и исходах инфекционного эндокардита (ИЭ) у пациентов с различными стадиями ВИЧ-инфекции. Обсуждены вопросы тактики ведения таких пациентов, в том числе на стадии СПИДа, особенности медикаментозной терапии, показания к кардиохирургическому лечению. Необходимы дальнейшие исследования проблемы ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции с целью улучшения диагностики и прогноза. Эффективное междисциплинарное взаимодействие специалистов (кардио­логов, кардиохирургов, инфекционистов) позволяет добиться во многих случаях излечения клапанной инфекции, уменьшения вирусной нагрузки и восстановления клеточного иммунитета, обеспечения в дальнейшем удовлетворительного качества жизни пациентов с ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции.

В период пандемии новой коронавирусной инфекции проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) не утратила своего значения [1]. Заболеваемость ИЭ в последнее десятилетие не снижается, несмотря на очевидные и впечатляющие достижения в области диагностики и лечения этой патологии [2, 3]. Установление диагноза ИЭ остается сложным, а связанная с ним смертность высокой. Даже у выживших и вылеченных от ИЭ пациентов, как правило, сохраняются серьезные последствия [4], т.е. ИЭ – заболевание, угрожающее жизни и здоровью [1–4]. Среди современных факторов риска ИЭ одними из наиболее значимых остаются потребление инъекционных наркотиков и заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [2, 4].

Распространение ВИЧ-инфекции в мире и нашей стране – серьезная медико-социальная проблема современности [5, 6]. Согласно эпидемиологическим данным по ВИЧ-инфекции в России (по состоянию на 30 сентября 2020 г.), зарегистрировано 1 476 023 человека с подтвержденным диагнозом «ВИЧ-инфекция», т.е. число живущих с ВИЧ россиян превысило миллион человек [7]. Распространение ВИЧ-инфекции увеличивается как среди всего населения, так и в уязвимых группах, включая наркопотребителей [7, 8]. ВИЧ-инфекция в молодом трудоспособном возрасте (18–44 года) выходит на одно из первых мест в структуре смертности населения России [8].

В отсутствие комбинированной антиретровирусной терапии (АРВТ) течение ВИЧ-инфекции характеризуется прогрессирующим снижением CD4+ лимфоцитов и широким спектром иммунологических нарушений, что приводит к повышенному риску инфекций [5, 6]. Внедрение АРВТ привело к трансформации клинического профиля ВИЧ-инфекции из тяжелой фатальной патологии в хроническое заболевание [9]. Однако приверженность к АРВТ, в особенности среди наркопотребителей, остается невысокой [6]. Люди, имеющие ВИЧ с тяжелой клеточной иммуносупрессией, в особенности не получающие АРВТ, уязвимы для развития ИЭ [10–12]. Но даже при наличии АРВТ и после достижения приемлемого иммунологического статуса ВИЧ-инфицированные пациенты все еще остаются «хрупкой» популяцией с более высоким риском инфекций кровотока [13], включая ИЭ. Крупное обсервационное эпидемиологическое исследование, проведенное в эпоху АРВТ, в котором изучалась частота связанных с ВИЧ инфекционных заболеваний в зависимости от состояния клеточного иммунитета, позволило заключить, что восстановление иммунитета не завершено, пока уровень CD4 не увеличится до уровня более 750 клеток/мкл [14].

ИЭ у пациентов с ВИЧ-инфекцией встречается нечасто [3], преимущественно у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) [10, 12, 15]. ВИЧ непосредственно не действует на эндокард, но ВИЧ-инфекция создает условия для поражения эндокарда различными инфекционными агентами, прежде всего бактериями [16]. Развитие тяжелой бактериальной инфекции кровотока, вызывающей разрушение сердечных клапанов, поражение внутренних органов на фоне клеточной иммуносупрессии при ВИЧ-инфекции, представляет несомненный интерес как для исследователей, так и практических врачей.

В связи с относительной редкостью патологии клинические аспекты сочетания ИЭ и ВИЧ-инфекции представлены в литературе преимущественно в виде описания отдельных наблюдений [17] и небольших серийных исследований [15, 18]. Значительная часть исследований по этой проблеме выполнена до повсеместного внедрения в клиническую практику АРВТ, что не позволяет в полной мере оценить ее влияние на течение и прогноз ИЭ [19]. К написанию настоящего обзора авторов побудило наличие собственного клинического опыта ведения пациентов с ИЭ и ВИЧ-инфекцией в условиях стационара. Из 358 пациентов с определенным ИЭ, госпитализированных в ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова с 2000 по 2019 г., 77 (21,5%) употребляли наркотики внутривенно, а 22 (6,1 и 29% среди ПИН) были ВИЧ-позитивными.

УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СОЧЕТАНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Внутривенное введение наркотических веществ в нестерильных условиях служит источником бактериемии для инфекции кровотока. Соответственно ПИН – группа повышенного риска развития ИЭ [2, 15, 20]. Внутривенная наркомания остается одним из ведущих путей распространения ВИЧ, хотя и уступает половому пути передачи инфекции [5–8]. ВИЧ-инфекция значительно распространена среди ПИН, составляя в этой группе от 40 до 90% [6]. Сведения о распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН с ИЭ значительно различаются: от 18–25 [12] до 84% [18].

В 2003 г. были описаны 8 случаев ИЭ у ВИЧ-инфицированных пациентов, не употреблявших наркотики [21]. В другом исследовании упоминаются 14 подобных пациентов при анализе свыше 4000 наблюдений ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции, все остальные больные были внутривенными наркоманами [22]. Развитие ИЭ преимущественно у ПИН и крайне редко у ВИЧ-инфицированных пациентов, не употребляющих наркотики, позволило авторам предположить, что именно внутривенное введение наркотиков, а не ослабленный иммунитет – наиболее значимый фактор риска возникновения ИЭ у ВИЧ-позитивных пациентов [3, 21, ...

Е.Ю. Пономарева, А.П. Ребров