Инфекция мочевыводящих путей у детей. Современные подходы к терапии

21.09.2015
871

ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», Москва

В статье освещаются ключевые подходы к ведению детей с инфекцией верхних и нижних отделов мочевыводящих путей, а также представлены основные принципы антибактериальной терапии при данной патологии.

Одной из наиболее актуальных проблем детской нефрологии и в целом педиатрии в настоящее время остается своевременная диагностика и рациональная терапия инфекции мочевыводящих путей (ИМВП).

Под данным термином подразумевают рост бактерий в мочевом тракте, способный приводить к развитию воспалительного процесса.

В зависимости от локализации воспалительного процесса различают:

  • Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.
  • Острый цистит – воспалительное заболевание мочевого пузыря бактериального происхождения.
  • Уросепсис – процесс, характеризующийся развитием бактериемии с входными воротами в мочевыводящих путях и обнаружением типичного для ИМВП микроорганизма.

В соответствии с современными международными представлениями диагноз «хронический пиелонефрит» правомочен только при наличии повреждения почек в виде фиброза и деформации чашечно-лоханочной системы в результате повторных атак ИМВП [1, 2]. Как правило, такие структурные изменения возникают при повторных атаках воспалительного процесса в мочевом тракте, развивающиеся на фоне нарушения уродинамики, обусловленного анатомическими аномалиями мочевыводящего тракта или обструкцией, и подтверждаются визуализационными методами диагностики (ультразвуковое исследование, урография, магнитно-резонансная урография) [3].

Повторные же эпизоды воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях следует рассматривать как случаи реинфицирования стерильных мочевых путей (в норме).

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18–20 случаев на 1000 детского населения. Частота развития инфекции мочевых путей зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. До 3-месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте инфекция мочевыводящих путей диагностируется в среднем у 7,8% девочек и у 1,6% мальчиков.

По данным различных исследований, выявляется следующая средняя частота рецидивов ИМВП в детском возрасте:

  • девочки – у 30% в течение 1-го года после первого эпизода, у 50% в течение 5 лет после первого эпизода;
  • мальчики – у 15–20% в течение года после первого эпизода [4, 5].

Следовательно, основные принципы терапии инфекции мочевыводящих путей заключаются в следующем:

  1. Купирование острого воспалительного процесса.
  2. Профилактика рецидивирующего течения инфекции.

Показания к госпитализации детей с данным диагнозом:

  • Ранний возраст ребенка (младше 2 лет при наличии фебрильной лихорадки, дети первого месяца жизни даже в отсутствие гипертермии);
  • Наличие симптомов дегидратации, интоксикации при неэффективности пероральной регидратации или отсутствии возможности ее проведения;
  • Подозрение на наличие септического состояния;
  • Наличие повторной рвоты.

У детей с симптоматикой инфекции мочевой системы немедленно должна быть начата антибиотикотерапия. Перед началом лечения рекомендовано собрать мочу для исследования на стерильность с целью выявления микробного агента и определения чувствительности возбудителя к антибиотику [6, 7]. Однако на практике часто трудно на ранних этапах болезни установить вид бактерии и тем более определить ее чувствительность к различным группам антибиотиков. Поэтому общепринятым считается назначение имперической терапии препаратами широкого спектра действия. К препаратам выбора относятся амоксициллин и «защищенные» пенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота), а также цефалоспорины II–III поколений [8, 9].

У новорожденных и детей с септицемией, рвотой и выраженными симптомами интоксикации антибиотик начинают вводить парентерально (табл. 1) с последующим после стабилизации состояния переходом на пероральный прием лекарственного препарата (табл. 2). В отсутствие данных критических симптомов изначально применяется пероральная терапия.

Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацин 20 мг/кг/сут 1 раз в день, тобрамицин 5 мг/кг/сут 3 раза в день, гентамицин 5–7,5 мг/кг/сут 3 раза в день). Детям старше 12 лет допустимо назначение карбопенемов и фторхинолонов.

Антибактериальная терапия в течение 10–14 дней обычно ликвидирует инфекцию независимо от ее локализации. У детей с циститом препаратами выбора чаще являются фуразидин и ко-тримоксазол. Прием антимикробной терапии таких пациентов в течение 3–5 дней оказывается достаточным. При этом следует помнить, что проведение антибактериальной терапии длительностью менее 3 дней не рекомендуется.

При рецидиве ИМВП, как и при 1-м эпизоде, показана антибактериальная терапия с той же продолжительностью курса.

С целью предупреждения реинфекции и сморщивания почки по показаниям проводится антимикробная профилактика (табл. 3). Данный метод основан на постоянном применении низких доз антимикробного препарата (обычно 25% от терапевтической дозы), применяемых однократно на ночь [10].

Показания к проведению профилактического лечения:

  • наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса;
  • рецидивы инфекции мочевыводящих путей;
  • тяжелые аномалии мочевого тракта до хирургической коррекции.

Длительность профилактического курса избирается индивидуально, обычно он составляет не менее 6 месяцев. Фитотерапия при инфекции мочевыводящих путей достаточно популярна в нашей стране. Данный метод лечения может быть использован в качестве поддерживающего лечения (после проведенного курса антибактериальной терапии) или для профилактики повторных рецидивов.

Следует помнить, что педиатр и детский нефролог должны обращать пристальное внимание родителей на соблюдение правил личной гигиены, контроль за регулярностью опорожнения мочевого пузыря и кишечника, а также за достаточным потреблением жидкости ребенком.

При проведении адекватного лечения большинство случаев острой инфекции мочевыводящих путей заканчивается выздоровлением. При рецидивирующем течении ИМВП, а также наличии структурных аномалий мочевого тракта, в первую очередь пузырно-мочеточникового рефлюкса, в 10–20% случаев отмечается прогрессивное развитие склеротических изменений в почечной ткани, что требует регулярного контроля почечных функций и своевременного назначения нефропротективной терапии [11].

Список литературы

  1. Finnell S.M., Carroll A.E., Downs S.M. Technical report – Diagnosis and management of an initial UTI in febrile infants and young children. Pediatrics. 2011;128(3):749–70.
  2. Цыгин А.Н. Инфекция мочевыводящих путей у детей. Педиатрическая фармакология. 2010;7(6):39–43.
  3. Guarino N., Casamassima M.G., Tadini B., Marras E., Lace R., Bianchi M. Natural history of vesicoureteral reflux associated with kidney anomalies. Urology. 2005;65(6):1208–11.
  4. Zore J.J., Kiddoo D.A., Shaw K.N. Diagnosis and Management of Pediatric Urinary Tract Infections. Clin. Microbiol. Rev. 2005;18(2):417–22.
  5. Маргиева Т.В., Комарова О.В., Костюшина И.С., Яхяева Г.Т., Мазо А.М., Вашурина Т.В., Зробок О.А. Инфекция мочевыводящих путей у детей. Педиатрическая фармакология. 2014;11(4):124–28.
  6. Habib S. Highlights for Management of a Child with a Urinary Tract Infection. International J. Pediatrics. 2012:Article ID 943653.
  7. Ramlakhan S., Singh V., Stone J., Ramtahal A. Clinical Options for the Treatment of Urinary Tract Infections in Children. Clinical Medicine Insights: Pediatrics. 2014;8:31–37.
  8. Чащина И.Л., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Место цефалоспоринов в терапии инфекции мочевыводящих путей у детей. Вопросы современной педиатрии. 2012;11(1):158–61.
  9. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2007;17:CD003772.
  10. Williams G.J., Wei L., Lee A., Craig J.C. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2006;4:CD001534.
  11. Багдасарова И.В., Лавренчук О.В., Мигаль Л.А. Диагностика и прогнозирование течения инфекций мочевыводящей системы у детей. Клиническая нефрология. 2012;4:68–70.

Об авторах / Для корреспонденции

О.В. Комарова – д.м.н., в.с.нефрологического отделения НИИ педиатрии ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», Москва; e-mail: komarova@nczd.ru
А.Н. Цыгин – д.м.н., проф. рук.нефрологического отделения НИИ педиатрии ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», Москва

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь