Ингаляционные глюкокортикостероиды в лечении хронической обструктивной болезни легких: дискуссия продолжается

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – распространенное заболевание, характеризующееся персистирующей бронхиальной обструкцией. Важное значение в ее развитии и прогрессировании имеет хроническое воспаление дыхательных путей, возникающее под влиянием табачного дыма и поллютантов. Одним из наиболее дискутабельных вопросов в последние годы является место ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в лечении ХОБЛ. В настоящей статье обсуждается роль ИГКС в комплексной терапии ХОБЛ. Имеющиеся результаты клинических исследований позволяют рекомендовать эти препараты при сочетании бронхиальной астмы и ХОБЛ. Они также показаны пациентам с частыми обострениями ХОБЛ, несмотря на терапию длительно действующими бронхолитиками и их комбинациями. Наиболее вероятным предиктором эффективности ИГКС в составе двойной (ИГКС/длительно действующие β2-агонисты [ДДБА]) и тройной терапии (ИГКС/ДДБА/длительно действующие антихолинергические препараты [ДДАХ]) является частота обострений и уровень эозинофилов крови. При назначении этих препаратов необходимо учитывать соотношение их эффективности и безопасности.

Для цитирования: Емельянов А.В., Лешенкова Е.В., Сергеева Г.Р. Ингаляционные глюкокортикостероиды в лечении хронической обструктивной болезни легких: дискуссия продолжается. Фарматека. 2019;26(5):10–16. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.5.10-16 

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – распространенное заболевание, характеризующееся персистирующей бронхиальной обструкцией. Важную роль в его развитии и прогрессировании играет хроническое воспаление дыхательных путей, возникающее под влиянием табачного дыма и поллютантов. К основным симптомам ХОБЛ относятся одышка и кашель с выделением мокроты [1].

Исследования, показавшие связь локального и системного воспаления с обострениями, скоростью снижения функции легких, потерей массы тела и кардиоваскулярным риском [2–5], а также результаты лечения бронхиальной астмы (БА) стали предпосылкой для использования ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) больными ХОБЛ. Стероидная резистентность хронического воспаления дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ [6] послужила на определенном этапе причиной использования при этом заболевании более высоких доз ИГКС, чем при БА.

Монотерапия ИГКС при ХОБЛ

История применения ИГКС при ХОБЛ начинается с 1980-х гг., когда группа экспертов Американского торакального общества в документе «Стандарты диагностики и лечения пациентов с ХОБЛ и астмой» [7] упомянула о возможности использования ИГКС для лечения некоторых больных с ХОБЛ.

Эффективность и безопасность монотерапии ИГКС при ХОБЛ изучались в четырех длительных (≥3 года) многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследованиях: European Respiratory Society study in chronic obstructive pulmonary disease (EUROSCOP) и Copenhagen study (будесонид 800–1200 мкг/cут), Inhaled steroids in obstructive lung disease in Europe study (ISOLDE study, флутиказона пропионат 1000 мкг/cут) и Lung Health Study (триамцинолона ацетонид, 1200 мкг/сут), включивших более 3400 пациентов.

В них показано, что 3-летнее назначение ИГКС не оказывает достоверного влияния на величину ежегодного снижения объема форсированного выдоха за 1 секунду (OФВ1) [8–12]. В группе больных c тяжелым течением заболевания, получавших флутиказона пропионат (ФП) и будесонид (БУД), отмечено достоверное снижение уровня маркеров системного воспаления, эпизодов ишемии миокарда, частоты обострений (на 25%) ХОБЛ и улучшение качества жизни пациентов [8, 9]. Полученные результаты были подтверждены при мета-анализе рандомизированных исследований продолжительностью ≥6 месяцев [13]. Таким образом, результаты приведенных выше исследований продемонстрировали отсутствие влияния ИГКС на скорость снижения бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Для достижения относительно небольшого терапевтического эффекта требовалось применение высоких доз этих препаратов, что увеличивало вероятность развития их нежелательных эффектов и стоимость лечения.

Среди нежелательных эффектов у пациентов отмечены достоверное снижение концентрации эндогенного кортизола (ФП), появление кровоточивости кожи (ФП, БУД), снижение плотности костной ткани позвоночника и бедра (триамцинолона ацетонид – ТА), назофарингит (БУД).

Комбинация ИГКС и длительно действующих β2-адреномиметиков (ИГКС/ДДБА) при ХОБЛ

Неполная удовлетворенность результатами монотерапии ИГКС, многокомпонентная патофизиология, а также положительные эффекты, наблюдаемые при БА, стали предпосылкой к назначению пациентам ХОБЛ комбинации ИГКС и ДДБА.

Показано, что комбинация ФП/сальметерол (ФП/САЛМ) в дозе 500/50 мкг 2 раза в день в течение 12 недель снижает процент нейтрофилов, абсолютное число эозинофилов, Т-лимфоцитов и тучных клеток в биоптатах слизистой оболочки бронхов и в индуцированной мокроте у больных ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения [14]. Аналогичные результаты получены при исследовании бронхоальвеолярного лаважа [15]. Эти данные стали прямым подтверждением противовоспалительной активности комбинации ИГКС/ДДБА, которая может, вероятно, лежать в основе ее клинической эффективности.

Характеристика основных клинических исследований комбинаций ИГКС/ДДБА при ХОБЛ представлена в табл. 1. Показано, что длительное (12–36 месяцев) назначение этих препаратов больным ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту среднетяжелых и тяжелых обострений улучшает бронхиальную проходимость и качество жизни пациентов по сравнению с терапией монокомпонентами и плацебо [16–25]. В двух масштабных клинических исследованиях (TORCH и S...

А.В. Емельянов, Е.В. Лешенкова, Г.Р. Сергеева