Инновации перкутанной хирургии мочекаменной болезни

10.07.2017
323

Перкутанная нефролитотрипсия является рекомендованным методом оперативного лечения пациентов с камнями почек размером более 2 см. Тенденции развития современной урологии привели к появлению менее травматичных эффективных способов лечения больных нефролитиазом.

Широкое распространение мочекаменной болезни (МКБ), часто поражающей людей молодого трудоспособного возраста,­ предрасполагает к разработке новых эффективных и малоинвазивных способов лечения, способствующих ранней реабилитации пациентов. На протяжении последних десятилетий наблюдается непрерывное совершенствование технического инструментария, что привело практически ­к полному отказу от открытых способов удаления камней почек, так популярных ­в хирургии прошлого века. Эффективность давшего надежду на «бескровное» избавление пациентов от камней почек метода дистанционной литотрипсии в качестве монотерапии в настоящее время пересматривается. Это обусловлено большим риском обструктивных осложнений, требующих выполнения дополнительных манипуляций (стентирование, нефростомия), часто – необходимостью повторных сеансов дробления, что удлиняет сроки лечения ­и увеличивает его стоимость.

Согласно современным рекомендациям Европейской урологической ассоциации (EAU), основной точкой приложения перкутанной нефролитотрипсии являются камни почек размером более 2 см. При камнях меньшего размера предпоч­тение отдается дистанционной либо ретроградной трансуретральной нефролитотрипсии как менее травматичным оперативным методикам.

Основными тенденциями современной перкутанной хирургии МКБ являются совершенствование оборудования, миниатюаризация инструментов, совершенствование методик, многофакторность воздействия, снижение травматичности, расширение показаний, возможность выполнения комбинированных (сочетанных) операций, а также операций в условиях стационара короткого пребывания, накопление и суммирование имеющегося опыта у взрослых и детей. ­

Все вышеперечисленные факторы имеют целью уменьшение сроков лечения больного в стационаре и повышение его эффективности.­

При стандартной перкутанной нефролитотрипсии производится пункция чашечно-лоханочной системы и расширение пункционного хода до диаметра 26–34 Fr. Это сопряжено с риском повреждения соседних органов, развития опасного кровотечения, требующего переливания компонентов крови, а иногда и экстренной открытой ревизии почки. Частота кровотечений во время перкутанных вмешательств может достигать 18%, несмотря на то что доступ в почку, как правило, осуществляется в бессосудистой зоне Brodel. Геморрагические осложнения могут быть обусловлены травмой почечной паренхимы во время дилатации пункционного канала до большого калибра, а также повреждением шейки чашечки при установке кожуха (тубуса нефроскопа) и маневрировании нефроскопом. Инновации перкутанной хирургии камней почек направлены на уменьшение риска возникновения опасных осложнений. Такими инновациями являются компьютерное 3D-моделирование предстоящей операции с учетом пространственного строения почки, содержащей камень, и ее соотношения с окружающими сосудами­, новые методики пункционного доступа с использованием мультиспиральной компьютерной томографии для наведения, робототехники и даже современных гаджетов (планшетов), а также ­«на глаз» с помощью фиброуретеропиелоскопа, проведенного трансуретрально.

Одной из задач современной перкутанной хирургии нефролитиаза является поиск новых, более щадящих методик удаления почечных камней, которые в основном связаны с уменьшением калиб­ра чрескожного доступа, диаметра нефроскопов и инструментов, с помощью которых осуществляют дробление камней и экстракцию фрагментов. Сначала были созданы мини-нефроскопы, приспособленные для работы по чрескожному доступу, диаметром 14–22 Fr («мини-перк»). Совершенствование инструментария привело к появлению минимально инвазивной, т.н. ультраминиперкутанной нефролитотрипсии. Данная техника, пришедшая из детской урологии, подразумевает использование чрескожного нефроскопа наружным диаметром 7,5 Fr с максимальным размером операционного тубуса (кожуха) 12 Fr. Дробление камня производится гольмиевым лазером в режиме «dusting» (в пыль) с использованием импульсов высокой частоты 18–20 Гц при низкой энергии 300–500 мДж, что в большинстве случаев позволяет предотвратить формирование крупных фрагментов конкремента, способных к нежелательной миграции ­по всей полостной системе почки. Технология операции не предполагает литоэкстракции с помощью щипцов и корзинок из-за слишком маленького диаметра рабочего канала нефроскопа. Мелкие фрагменты раздробленного конкремента свободно вымываются жидкостью наружу через просвет между кожухом и нефроскопом путем жидкостной литоэвакуации. Более крупные фрагменты могут быть также вымыты жидкостью наружу за счет эффекта «вакуумной литоэкстракции», в основе которого лежит закон Бернулли, согласно которому давление жидкости меньше в тех местах, где больше скорость течения, и, наоборот, больше там, где скорость течения меньше, а, как известно, скорость течения жидкости обратно пропорциональна поперечному сечению трубы. Во время извлечения нефроскопа с включенной ирригацией из операционного кожуха, подведенного вплотную ­к фрагменту, в просвете этого кожуха перед извлекаемым нефроскопом возникает область пониженного давления, создающая вакуумный эффект, в результате чего фрагменты с песком самостоятельно выходят вместе с нефроскопом наружу. Ультраминиперкутанная техника удаления камней значительно снижает риск геморрагических осложнений, сохраняя высокую эффективность. В клиническую практику также внедрена техника микроперкутанной нефролитотрипсии, которая выполняется через кожухи­ размером 4,85–8 Fr и не предполагает интраоперационного удаления фрагментов раздробленного камня. Фрагменты затем самостоятельно отходят по мочевым путям (как после дистанционной литотрипсии).

Необходимо отметить, что различные малоинвазивные методики перкутанной нефролитотрипсии применимы в основном при небольших размерах камня (не более 2 см).­ Это обусловлено целым рядом факторов: миниатюрностью доступа, миниатюрностью инструментария, длительностью литотрипсии, невозможностью ультразвуковой литолапаксии, ограниченностью литоэкстракции, ограниченностью эндовизуализации чашечно-лоханочной системы, наличием форсированной ирригации. Применение лазерной литотрипсии при крупных камнях ограничено в связи ­с необходимостью затраты большого количества времени для полного разрушения конкремента на мелкие фрагменты, что в условиях отсутствия адекватной активной литоэкс­тракции значительно повышает риск воспалительных осложнений. В то же время­ выполнение миниперкутанной нефролитотрипсии в несколько этапов позволяет добиться хорошего результата в лечении пациентов с коралловидными камнями.

Популярной в настоящее время является бездренажная техника перкутанного удаления камней почек. При этом после операции хирург не устанавливает нефростомическую трубку, ограничиваясь внутренним стентированием. Такая методика применима в случае полного удаления камней, отсутствия перфорации лоханки и выраженного кровотечения при использовании одиночного доступа.

Основным способом укладки пациента на операционном столе во время перкутанной нефролитотрипсии является его положение на животе. Однако нередко выполнение стандартной операции становится затруднительным у пациентов ­с ожирением, сопутствующими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, костными аномалиями. Это обус­ловлено рядом недостатков стандартной укладки больного на операционном столе в положении на животе: вентиляционно-перфузионными нарушениями, связанными с ограничением подвижности дыхательных мышц, необходимостью выполнения цистоскопии, катетеризацией почки перед операцией, что требует перекладывания находящегося в наркозе пациента из положения на спине в положение на животе, нередко невозможностью самой укладки пациента на живот в связи с выраженным искривлением позвоночника, серьезной лучевой нагрузкой на уролога, руки которого постоянно находятся в зоне рентгеновского излучения. В связи с этим возникла необходимость поиска новых способов укладки пациентов ­на операционном столе, лишенных вышеуказанных недостатков. Впервые о возможности выполнения перкутанных операций в естественном положении больного на спине заявил испанский уролог G. Valdivia Uria в 1987 г. Преимуществами перкутанного удаления камней почек в положении больного на спине являются: удобное положение для больного, что позволяет выполнять операцию больным ожирением и сопутствующими общесоматическими заболеваниями, уменьшение кардио-циркуляторных и дыхательных расстройств, возможность самостоятельного вымывания камней по кожуху Amplatz или тубусу нефроскопа, возможность для хирурга оперировать сидя, достаточно легкий доступ к передним чашечкам в связи с близким их расположением к брюшной стенке; возможность выполнения одномоментно перкутанного и трансуретрального вмешательств ­у пациентов со сложными камнями почек и мочеточников; сокращение времени операции, что обусловлено отсутствием необходимости перекладывания больного на операционном столе. При этом в положении больного на спине отмечается более выраженная подвижность почки, может быть затруднен доступ через задние чашечки, имеются ограничения в создании нескольких доступов, резко ограничены движения ригидным нефроскопом, в связи с чем чаще необходима фибронефроскопия.

Применение эндоскопической комбинированной внутрипочечной хирургии МКБ может помочь решить проблему малоинвазивного лечения больных коралловидным нефролитиазом. Перспективным является возможность антеградного удаления крупных камней мочеточника при помощи ригидных и гибких инструментов. В то же время при отсутствии возможности выполнения перкутанной нефролитотрипсии, а также при ее неудаче целесообразно выполнение лапароскопической операции.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь