Инновационная сахароснижающая терапия: новая стратегия для старой проблемы

В статье представлена инновационная стратегия сахароснижающей терапии, предполагающая использование ингибиторов дипептидилпептидазы-4. С позиций доказательной медицины раскрыты патогенетические аспекты использования глиптинов, очерчены их основные гликемические и негликемические эффекты, безопасность, показана перспектива клинического использования на примере первого представителя класса инкретинов ситаглиптина.

Последнее десятилетие может рассматриваться как начало инкретиновой эры в терапии сахарного диабета 2 типа (СД2). Фармакологическая реализация инкретинового эффекта позволила стремительно и достаточно широко использовать инкретины в мировой клинической диабетологической практике. Важной отличительной особенностью данного инновационного класса сахароснижающих препаратов является одновременное позитивное воздействие на два патогенетических звена СД2. Инкретины не только способствуют увеличению постпрандиальной глюкозозависимой секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы, но и обусловливают
снижение синтеза α-клетками контринсулярного гормона глюкагона и, следовательно, интенсивности процесса печеночного глюконеогенеза.

Основными инкретинами энтероинсулярной оси являются глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). Ингибирование дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), осуществляемое ингибиторами ДПП-4 (глиптинами), позволило пролонгировать время полураспада нативного ГПП-1 с нескольких минут до нескольких часов (рис. 1). Необходимо отметить, что терапевтический потенциал глиптинов определяется физиологической концентрацией ГПП-1.

Персонифицированная медицина предполагает индивидуализацию назначения терапии в зависимости от длительности СД2, качества гликемического контроля, риска развития гипогликемий, осложнений СД и имеющихся коморбидных заболеваний, возраста (ожидаемой продолжительности жизни), анамнестических особенностей [2].

Каким требованиям должны отвечать современные сахароснижающие препараты?

• Несомненно и прежде всего – это высокий сахароснижающий потенциал, сохраняющийся на протяжении длительного периода использования.
• Снижение уровня гликемии на основе максимально физиологичного воздействия, не вызывающего истощения функциональной активности β-клеток поджелудочной железы.
• Снижение вариабельности гликемии и устранение пиков постпрандиальной гипергликемии.
• Низкая частота развития гипогликемических эпизодов.
• Высокая степень безопасности.
• Отсутствие снижения качества жизни пациента.
• Приверженность пациента к терапии, удобная фармакологическая форма, возможность производства фиксированных комбинаций, минимизация числа пропущенных приемов.
• Положительные негликемические эффекты.
• Отсутствие набора массы тела.

Согласно принятым в большинстве стран мира консенсусам и стандартам по ведению пациентов с СД2,
препаратом первого выбора в терапии СД2 остается метформин. Установлена его положительная роль
в снижении глюконеогенеза, инсулинорезистентности и риска развития онкологических заболеваний. Тем не менее для каждого десятого пациента вследствие развития нежелательных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта прием метформина оказывается неприемлемым. Таким образом, сохраняется проблема выбора препарата второй линии на фоне приема метформина, препарата для стартовой терапии в комбинации с метформином, а также препарата
первой линии в случае непереносимости метформина. В соответствии с обновленным консенсусом ADAEASD (American Diabetes Association-European Association for the Study of Diabetes, 2012) ингибиторы ДПП-4 являются одним из перспективных терапевтических подходов к выбору препаратов первой и второй линий терапии [3].

Рассмотрение рынка сахароснижающих препаратов свидетельствует о том, что выбор клиницистов все
чаще смещается в сторону назначения пациентам с СД2 ингибиторов ДПП-4. Наибольший опыт, накопленный в ходе проведения клинических испытаний (как преклинических, так и постмаркетинговых), основан на оценке и безопасности ингибитора ДПП-4 ситаглиптина, первого и наиболее изученного представителя класса глиптинов. Препарат Янувия (ситаглиптин, Merck Sharp & Doum, США) был утвержден Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) в 2006 г., Европейским медицинским агентством в 2007 г. Продолжающиеся и уже проведенные рандомизированные клинические исследования (РКИ) с участием ситаглиптина составляют мощную доказательную базу, которая позволяет всесторонне очертить эффективность
сахароснижающего действия, негликемические эффект и безопасность его использования. Следует отметить, что ситаглиптин используется в качестве интервенционного или эталонного препарата сравнения. Изучено использование ситаглиптина в виде монотерапии, комбинации с метформином, двойных и тройных комбинаций пероральных сахароснижающих препаратов, комбинации с инсулином.
Постмаркетинговые исследования ситаглиптина продолжаются. Следует отметить, что клиническая эффективность комбинации ситаглиптина с препаратом первого выбора метформином послужила предпосылкой к созданию первой фиксированной комбинации ингибитора ДПП-4 и метформина –
препарата Янумет (Janumet, Merck Sharp & Doum, США).

Эффективность и безопасность класса ингибиторов дпп-4

Имеется большая доказательная база эффективности клинического использования стартовой ...

М.Б. Анциферов, А.С. Аметов