Инсульт как «маска» острого инфаркта миокарда

Аннотация. Острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – два наиболее тяжелых заболевания сердечно-сосудистой системы, которые сопровождаются самой высокой летальностью. Опасность неблагоприятного исхода кратно возрастает, когда имеют место признаки и инфаркта миокарда, и инсульта. Однако далеко не всегда, даже при наличии специфической клиники, они оба действительно имеются у пациентов: с одной стороны, клинические, инструментальные и лабораторные признаки инфаркта миокарда могут выявляться у пациентов с инсультом, с другой – и клиника церебрального инсульта может явиться «маской» острого инфаркта миокарда (так называемая церебральная форма инфаркта). Настоящее исследование посвящено именно этой форме инфаркта миокарда: проанализированы летальные клинические случаи, когда пациенты поступали с явными признаками инсульта в Региональный сосудистый центр для больных с ОНМК Томской областной клинической больницы, у которых при патологоанатомическом исследовании верифицировался острый инфаркт миокарда, а подтверждения диагноза ишемического инсульта выявлено не было.
Цель – изучить особенности клиники, лабораторных и инструментальных исследований пациентов, у которых клиника ишемического инсульта явилась «маской» инфаркта миокарда.
Материал и методы. Проанализированы истории болезни и результаты патологоанатомических исследований 50 пациентов, соответствовавших критериям отбора.
Результаты. На основании проведенного ретроспективного исследования были выявлены типичные диагностические ошибки и определены наиболее специфические клинические, лабораторные и инструментальные признаки церебральной формы инфаркта миокарда.
Заключение. Учет наиболее типичных клинических, инструментальных и лабораторных признаков у пациентов с клиникой инсульта может позволить более уверенно дифференцировать два самых тяжелых заболевания сердечно-сосудистой системы – острый инфаркт миокарда и ишемический инсульт. Это может способствовать более оперативной и своевременной лечебной тактике, что даст пациентам шанс на проведение специализированных методов их лечения.

ВВЕДЕНИЕ

Острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения – два самых тяжелых заболевания сердечно-сосудистой системы. Несмотря на некоторые общие факторы риска, причины, звенья патогенеза и подходы к терапии, они находятся в достаточно сложной взаимосвязи друг с другом. Не вызывает сомнения вклад кардиальной патологии в развитие ишемического инсульта: одним из самых частых его подтипов является кардиоэмболический. Кроме того, при остром инфаркте миокарда, пароксизме фибрилляции предсердий или иной острой патологии сердца, ведущей к падению системного артериального давления (АД), может возникнуть гемодинамический подтип ишемического инсульта [1]. О сложностях дифференциальной диагностики этих двух состояний говорили уже более 40 лет назад [2], однако создание специализированных сосудистых центров, определение четких алгоритмов диагностики и лечения [3], введение в рутинную практику экстренной нейровизуализации, аппаратов ультразвукового исследования (УЗИ) экспертного класса, автоматизированных систем лабораторной диагностики не упростили задачи клинициста в этой части ургентной терапии [4].

В последние годы появилось много исследований цереброкардиального синдрома – состояния, когда на фоне острой церебральной патологии возникают инфарктоподобные изменения, которые нужно отличать от инфаркта миокарда [5]. Значительно меньше сообщений об обратной ситуации – сосудистой мозговой недостаточности при остром инфаркте миокарда. Это состояние даже по-разному называется специалистами: кардиологами – «церебральная форма инфаркта миокарда» в ряду его атипичных форм [6, 7], а неврологами – «псевдоинсульт» [2, 8]. Встречаются и другие названия этих же состояний: «кардиоцеребральный синдром» [9], в англоязычной литературе – «имитаторы инсульта» (strokemimics) [10], правда, инфаркты миокарда чаще всего не входят в этот список состояний-имитаторов. Именно этой проблеме было посвящено настоящее исследование.

Цель – изучить особенности клиники, лабораторных и инструментальных исследований пациентов, у которых клиника ишемического инсульта явилась «маской» инфаркта миокарда.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Был проведен ретроспективный анализ летальных клинических случаев пациентов, поступивших в Региональный сосудистый центр (РСЦ) для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница» в 2016–2023 гг.

Критерии выбора (включения)

1. Клиника инсульта, включающая наличие яркой очаговой неврологической симптоматики при поступлении в стационар, или однозначные указания на нее в дебюте заболевания в случае поступления уже в крайне тяжелом состоянии, т.е. с преобладанием общемозговой симптоматики.

2. Летальный исход, наступивший в срок не более 2 сут (чаще всего несколько часов).

3. Выявление макроскопических и микроскопических признаков острого инфаркта миокарда при патологоанатомическом исследовании.

4. Отсутствие признаков острого инсульта при патологоанатомическом исследовании.

Критерии исключения

1. Нелетальные случаи.

2. Летальные случаи, когда не было проведено патологоанатомическое исследование.

3. Отсутствие клиники инсульта.

4. Наличие подтверждения одновременно и инфаркта миокарда, и церебрального инсульта при патологоанатомическом исследовании.

5. Наличие подтверждения инсульта при патологоанатомическом исследовании.

6. Отсутствие признаков инфаркта миокарда при патологоанатомическом исследовании.

7. Случаи, когда клиника инфаркта миокарда развилась более чем через двое суток после госпитализации по поводу инсульта.

Случаев, отвечающих вышеуказанным критериям, было немного – 50 за 8 лет. В некоторых из них не удалось полностью оценить анамнез; из-за краткости пребывания не всем пациентам были выполнены необходимые лабораторные и инструментальные исследования; в некоторых же случаях отсутствовали данные по микроскопическому исследованию. Из-за этого адекватный статистический анализ не представляется возможным. Однако даже по имеющимся данным можно оценить наиболее типичные особенности анамнеза, клиники, результаты исследований и анализов у выбранной группы пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анамнез. При анализе паспортных и анамнестических данных у этой группы пациентов обращает на себя внимание их средний возраст – 74,4 года. 24 пациента (почти половина) были старше 80 лет. Это на 3,4 года больше среднего возраста всех умерших в РСЦ (он составляет около 71 года в течение уже нескольких лет) и значительно выше возраста всех поступивших в РСЦ (67,5 лет). Это согласуется с литературными данными, авторы которых почти всегда отмечают рост атипичных форм острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста [6–8]. Это не удивительно, так как с увеличением возраста «накапливается багаж» хронических или перенесенных острых заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой системы.

По половому составу анализируемая группа распределилась практически пор...

Д.М. Плотников, В.М. Алифирова, С.Г. Антипова, Н.Ю. Ромадина