Интегральные шкалы оценки базисной терапии хронической сердечной недостаточности: влияние на клинические исходы у пациентов с острой декомпенсацией

Аннотация. Госпитализация с сердечной недостаточностью (СН) является окном возможностей для оптимизации терапии. Прогностическое значение современной базисной терапии в реальной клинической практике у пациентов с острой декомпенсацией хронической СН (ОДХСН) изучено недостаточно, а методы ее интегральной оценки требуют валидации.
Цель – оценить прогностическую роль базисной терапии СН у пациентов, перенесших эпизод декомпенсации, и выделить оптимальную шкалу для ее интегральной оценки.
Материал и методы. В проспективное одноцентровое наблюдательное исследование с 01.11.2020 по 01.07.2023 включали пациентов с ОДХСН независимо от фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Базисная терапия СН при выписке оценивалась по интегральным шкалам (Simple GDMT, OPS, QUAD, KCMO и GDMT optimization score) и по средней дозировке препаратов квадротерапии. Продолжительность наблюдения составила 1 год. Первичной конечной точкой служила смерть от всех причин в течение 1 года, вторичными точками были госпитализация с СН и комбинированный исход (смерть от всех причин и/или госпитализации с СН) в течение года, а также исходы в течение 180 дней наблюдения.
Результаты. В исследование вошло 658 человек (57,6% мужчин), медиана возраста равнялась 72 годам, медиана ФВ ЛЖ – 44%, 46% участников имели СН со сниженной ФВ ЛЖ. Общая смертность за время исследования составила 24,3%, госпитализации с СН – 32,5%, комбинированный исход – 49,2%. Оптимальным инструментом интегральной оценки базисной терапии СН для прогнозирования исходов оказалась шкала simple GDMT. После многофакторного анализа результаты в 5–9 баллов по этой шкале независимо ассоциировались со снижением риска смерти от всех причин (отношение рисков 0,54; 95% доверительный интервал: 0,36–0,80; р = 0,002), а 6–9 баллов – снижением риска комбинированного исхода (отношение рисков 0,74; 95% доверительный интервал: 0,57–0,96; p = 0,022). При анализе подгрупп не было обнаружено взаимодействия эффекта терапии с фенотипом СН в зависимости от ФВ ЛЖ, уровня N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа), функционального класса СН по NYHA, а также с клиническим и субклиническим застоем при выписке.
Заключение. Назначение более интенсивной базисной терапии при выписке у пациентов с ОДХСН ассоциировано с улучшением прогноза, а интегральная оценка терапии способна помочь в идентификации пациентов высокого риска нежелательных исходов.

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется высокой распространенностью, неблагоприятным прогнозом, низким качеством жизни пациентов и существенным бременем для системы здравоохранения [1, 2]. Несмотря на значительное снижение рисков нежелательных исходов при применении базисной терапии сердечной недостаточности (СН), ее назначение находится на субоптимальном уровне даже в той группе пациентов, где она обладает наибольшей доказательной базой. В исследовании ПРИОРИТЕТ-ХСН только 24% больных СН с низкой фракцией выброса (СНнФВ) получали квадротерапию [3], а в голландском исследовании TITRATE-HF лишь 1,3% пациентов достигали целевых дозировок всех четырех препаратов через год после постановки диагноза [4]. В связи с этим представляется актуальным поиск стратегий по быстрому, полному и безопасному внедрению полнодозовой четырехкомпонентной терапии СН в клиническую практику, а ранее принятый подход, основанный на последовательном назначении лекарственных средств и их титрацией до назначения каждого нового препарата, считается устаревшим [5].

Острая декомпенсация ХСН (ОДХСН) и связанная с ней госпитализация являются отражением качественно нового состояния пациента с высоким риском смерти или повторной госпитализации, особенно в уязвимый период – в течение первых месяцев после выписки [6]. С другой стороны, период госпитализации как с СН, так и с другой патологией дает возможность в контролируемых условиях быстро и безопасно назначить базисную терапию СН [7, 8], а назначение препарата на этапе госпитализации пациента в несколько раз повышает вероятность его дальнейшего применения после выписки [5]. Прогностическая польза от назначения препаратов базисной терапии у пациентов с ОДХСН была показана в рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) STRONG-HF [9], при этом положительный эффект наблюдался во всем спектре показателей фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) [10]. Однако в этом исследовании изучалось назначение тройной базисной терапии (ингибиторы натрий-глюкозного транспортера 2-го типа на момент начала исследования пациентам не рекомендовались), период наблюдения был ограничен 180 днями, а прогноз улучшался преимущественно за счет снижения числа госпитализаций [9]. Эти обстоятельства и особенности отбора пациентов ограничивают возможность экстраполяции результатов данной работы на пациентов в реальной клинической практике.

Один из главных прогностических факторов при ОДХСН – остаточный клинический и субклинический застой [11]. Тем не менее РКИ, оценивавшие влияние разных режимов назначения диуретиков соответствующим пациентам, не показали улучшения исходов при снижении выраженности застоя к моменту выписки [12, 13]. Напротив, в STRONG- HF интенсивное назначение базисной терапии приводило к дальнейшему снижению выраженности клинического застоя при применении меньших доз диуретиков [14]. В ряде РКИ продемонстрировано аналогичное влияние ингибиторов натрий-глюкозного транспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) на параметры застоя и исследован эффект их назначения в период до стабилизации пациента с ОДХСН [15]. Таким образом, «диуретикоцентрическая» модель ведения пациентов с ОДХСН в настоящее время претерпевает трансформацию с приоритизацией нейрогуморальной блокады [12, 13].

Менее изучена проблема влияния остаточного застоя на эффективность базисной терапии СН. Например, в субанализе исследования PIONEER- HF эффект ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитора (АРНИ) в отношении риска сердечно-сосудистой смерти и/или госпитализации с СН к 8-й неделе не зависел от выраженности клинического застоя у больных с ОДХСН [16]. Взаимовлияние субклинического застоя и эффективности базисной терапии СН остается неизученным.

Отличительной чертой современной кардиологии является применение шкал риска для принятия клинических решений, однако к пациентам с ХСН такой подход применим меньше, чем к больным с другой кардиоваскулярной патологией. Разработанные шкалы риска или не учитывают базисную терапию СН или уже устарели: так, шкалы MAGGIC [17] и сиэттлская модель прогнозирования ХСН (SHFM) [18] не оценивают влияние антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР) и иНГЛТ-2. В свою очередь, комплексный характер базисной терапии обусловил создание собственных интегральных шкал для СН. Изначально предложенные для определения приверженности врачей к рекомендациям [19], шкалы терапии используются с целью объективизации эффективности новых препаратов для лечения СН [20], стандартизации понятий [21], определения целей терапии и мотивации врачей и пациентов к их достижению [22]. Изучается прагматическое применение таких шкал для оценки прогноза, в том числе у пациентов с ОДХСН [23– 26]. Предложенные шкалы отличаются добавлением в них препаратов, не входящих в квадротерапию СН (ивабрадина, верицигуат...

И.С. Назаров, Н.И. Хуцишвили, Э.Р. Казахмедов, С.А Галочкин