Интенсивное снижение уровня артериального давления при внутримозговом кровоизлиянии

14.11.2017
358

The George Institute for Global Health China at Peking University Health Sciences Center; Stroke Division, Department of Neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA; Vall d´Hebron Stroke Unit, Hospital Universitari Vall d´Hebron, Barcelona, Spain; Zeenat Qureshi Stroke Institute, St. Cloud, MN.

Случай

55-летний мужчина поступил на лечение в течение 2 часов после внезапного развития слабости в левой половине тела. При проведении компьютерной томографии головного мозга обнаружили кровоизлияние объемом 60 мл в области правого таламуса. Уровень артериального давления (АД) при поступлении составлял 150/95 мм рт.ст.

Вопросы

Следует ли снижать уровень АД? Если да, то до какого целевого уровня АД и какие гипотензивные препараты следует использовать?

Разногласие

Интенсивное снижение уровня АД при внутримозговом кровоизлиянии.

Уровень АД следует снизить

Craig Anderson

Как специалист по лечению инсульта, работающий по вызову, я буду лечить этого пациента в соответствии с утвержденным протоколом лечения внутримозгового кровоизлияния (ВМК), общедоступным в больничной корпоративной сети и моим инструментом поддержки принятия решений. У пациента повышен риск развития неблагоприятного исхода (быстрое развитие симптомов, большой объем гематомы, глубинная локализация). В пользу раннего быстрого и стабильного контроля повышенного уровня систолического АД (САД, целевой уровень

Я признаю, что клиницистам необходимы качественные доказательства 1 уровня или класса A, полученные по результатам научных исследований, являющихся научно обоснованными, современными ­и четко соответствующими пациентам, с которыми они сталкиваются в повседневной практике. Однако получение доказательств из рандомизированных исследований для принятия решений при ВМК является сложной задачей из-за более низкой частоты его развития по сравнению с острым ишемическим инсультом, гетерогенных причин развития ВМК, высокого уровня летальности в раннем периоде и вариабельного использования нейрохирургических ресурсов.

Несмотря на хорошо известную клиническую связь высокого уровня АД с неблагоприятным исходом при ВМК, на протяжении многих лет продолжались дискуссии относительно влияния быстрого снижения уровня АД на развитие церебральной ишемии, особенно при нарушении ауторегуляции мозгового кровотока вследствие хронической гипертензии или черепно-мозговой травмы. Однако в специализированных исследованиях не подтвердили вредного влияния снижения уровня АД,­ продемонстрировав отсутствие значимой связи между снижением уровня АД и изменением церебрального кровотока или уровня оксигенации в области, окружающей гематому, или в полушариях головного мозга ­у пациентов с ВМК [2].

Неспособность предоставить убедительные доказательства влияния раннего интенсивного снижения уровня АД на первичный исход по сравнению с современной тактикой снижения уровня АД (САД 

При сравнении очень раннего (

Осмысливание противоречивых результатов испытаний INTERACT2 и ATACH-II требует разумного рассмотрения различий в протоколах снижения уровня АД. Во-первых, у всех пациентов в испытании ATACH-II при поступлении был повышен уровень САД (в среднем 200 мм рт.ст.), и в большинстве случаев до рандомизации они уже получали гипотензивные препараты, тогда как в испытании INTERACT2 только у небольшого числа участников уровень САД при поступлении был аналогичным. Во-вторых, участникам испытания ATACH-II вводили внутривенно никардипин, тогда как участникам испытания INTERACT2 назначали различные гипотензивные препараты внутривенно ­и перорально в зависимости от их наличия в клиниках. В-третьих, достигнутый средний минимальный уровень САД (...

140>

Список литературы

  1. Hemphill J.C. III, Greenberg S.M., Anderson C.S., Becker K., Bendok B.R., Cushman M., et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the management ­of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46:2032–2060. doi: 10.1161/STR.0000000000000069.
  2. Kate M.P., Hansen M.B., Mouridsen K., Østergaard L., Choi V., Gould B.E., et al; ICHADAPT Investigators. Blood pressure reduction does not reduce perihematoma oxygenation: a CT perfusion study. J Cereb Blood Flow Metab. 2014;34:81–86. doi: 10.1038/jcbfm.2013.164.
  3. Anderson C.S., Heeley E., Huang Y., Wang J., Stapf C., Delcourt C., et al; INTERACT2 Investigators. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2013;368:2355–2365. doi: 10.1056/NEJMoa1214609.
  4. Qureshi A.I., Palesch Y.Y., Barsan W.G., Hanley D.F., Hsu C.Y., Martin R.L., et al; ATACH-2 Trial Investigators and the Neurological Emergency Treatment Trials Network. Intensive blood-pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2016;375:1033–1043. doi: 10.1056/NEJMoa1603460.
  5. Arima H., Heeley E., Delcourt C., Hirakawa Y., Wang X., Woodward M., et al; INTERACT2 Investigators; INTERACT2 Investigators. Optimal achieved blood pressure in acute intracerebral hemorrhage: INTERACT2. Neurology. 2015;84:464–471. doi: 10.1212/WNL.0000000000001205.
  6. Zheng J., Li H., Lin S., Ma J., Guo R., Ma L., et al. Perioperative antihypertensive treatment in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 2017;48:216–218. ­doi: 10.1161/STROKEAHA.116.014285.
  7. Boulouis G., Morotti A., Goldstein J.N., Charidimou A. Intensive blood pressure lowering in patients with acute intracerebral haemorrhage: clinical outcomes and haemorrhage expansion. Systematic review and meta-analysis of randomised trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88:339–345. doi: 10.1136/jnnp-2016-315346.
  8. Kazui S., Minematsu K., Yamamoto H., Sawada T., Yamaguchi T. Predisposing factors to enlargement of spontaneous intracerebral hematoma. Stroke. 1997;28:2370–2375.
  9. Dandapani B.K., Suzuki S., Kelley R.E., Reyes-Iglesias Y., Duncan R.C. Relation between blood pressure and outcome in intracerebral hemorrhage. Stroke. 1995;26:21–24.
  10. Anderson C.S., Huang Y., Wang J.G., Arima H., Neal B., Peng B., et al; INTERACT Investigators. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neurol. 2008;7:391–399. doi: 10.1016/S1474-4422(08)70069-3.
  11. Qureshi A.I., Palesch Y.Y., Martin R., Toyoda K., Yamamoto H., Wang Y., et al. Interpretation and Implementation of Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial (INTERACT II). J Vasc Interv Neurol. 2014;7:34–40.
  12. Qureshi A.I. Acute hypertensive response in patients with stroke: pathophysiology and management. Circulation. 2008;118:176–187. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.723874.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Наши издания