Ишемический инсульт и сон в положении на спине

Предпосылки и цель исследования. После инсульта часто развивается синдром обструктивного апноэ во сне, связанный с неблагоприятными клиническими исходами. Известно, что в положении на спине эпизоды апноэ возникают чаще. Поэтому настоящее исследование было посвящено изучению положений, в которых спят больные в остром периоде инсульта. Методы. Госпитализированным больным в остром периоде ишемического инсульта выполняли полную полисомнографию, включая постоянный мониторинг положения тела. Тяжесть синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во сне оценивали с помощью индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ). Тяжесть инсульта оценивалась квалифицированным персоналом по шкале NIH (National Institutes of Health Stroke Scale) на момент включения в исследование. Рассчитывали продолжительность сна в положении на спине относительно общей продолжительности сна и соотносили ее с тяжестью инсульта (выше или ниже медианы оценки по шкале NIH) с помощью рангового теста Вилкоксона. Результаты. В группе из 30 больных медиана возраста составила 67 лет, медиана ИАГ – 23 балла (межквартильный размах [МКР] от 6 до 47). У 22 (73%) пациентов ИАГ достигал 5 баллов или более. Бoльшую часть сна участники проводили в положении на спине; медиана продолжительности сна в положении на спине относительно общей продолжительности сна составила 100% (МКР от 62 до 100%). Большинство (63%) участников спали только в положении на спине (а не в других положениях, включая положения на животе, на левом или правом боку). Медиана продолжительности сна в положении на спине относительно общей продолжительности сна составила 100% (МКР от 100 до 100%) у больных с высокой и 63% (МКР от 51 до 100%) у больных с низкой оценкой по шкале NIH (р<0,01). Вывод. Поскольку большинство больных после инсульта спят в положении на спине, необходимы исследования, посвященные корригирующим вмешательствам у пациентов этой категории.

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) часто встречается после инсульта, в т. ч. более чем у 50% больных, перенесших ишемический инсульт [1]. Это наблюдение важно не только из-за высокой распространенности СОАС, но и потому, что он связан с повышением летальности и частоты наступления неблагоприятных функциональных исходов [2, 3]. Несмотря на то, что распространенность СОАС со временем снижается [4–6], она остается высокой, спустя месяцы и даже годы после инсульта [4–7]. Доказана связь между тяжестью СОАС и положением тела во время сна. В положении на спине легче развивается обструкция верхних дыхательных путей за счет их спадения [8], увеличиваются частота и продолжительность эпизодов апноэ [9]. Кроме того, в положении больного на спине требуется увеличение давления в дыхательных путях при дыхании под постоянным положительным давлением (ППД) [10]. Физические возможности больных в остром периоде инсульта ограничены в большей степени, чем в последующем [11], что может влиять на выбор положения тела во сне. Именно этим можно объяснить то, что в остром периоде инсульта больные чаще спят на спине (что приводит к увеличению индекса апноэ/гипопноэ [ИАГ]), чем в подостром периоде. Влияние положения тела во сне следует учитывать при лечении больных инсультом с СОАС. Настоящее исследование было посвящено положениям, в которых спят больные в остром периоде инсульта, и сравнению положений, преимущественно принимаемых во время сна пациентами с СОАС и без него.

Пациенты и методы

Пациенты

Участников исследования отбирали в неврологическом центре Мичиганского университета. Критерии включения: возраст старше 18 лет, ишемический инсульт с ограничением физических возможностей (оценка по модифицированной шкале Рэнкина более 1 балла). Критерии исключения: декомпенсация сердечной недостаточности, остановка дыхания или кровообращения, либо инфаркт миокарда в предшествующие 3 месяца, тяжелая пневмония, резистентная к лечению артериальная гипертензия, использование ранее аппарата поддержки дыхания с ППД, перенесенный ранее пневмоторакс, буллезная эмфизема, острый синусит или отит.

Методы мониторинга

В первые 7 суток после развития инсульта всем участникам выполняли полисомнографию. Ее проводили во время первичной госпитализации в связи с инсультом, госпитализации с целью реабилитации или повторной госпитализации в Общий центр клинических исследований (ОЦКИ). При полисомнографии закрепляли 4 электрокардиографических электрода в точках C3A2, C4A1, O1A2 и O2A1 по международной схеме расположения электродов, 2 электроокулографических электрода, электромиографические электроды на подбородке и передней поверхности голени (в проекции большеберцовой кости), 3 электрокардиографических электрода на передней грудной стенке, термопары в ротовой и носовой полостях, назальный датчик для измерения скорости воздушного потока в ротовой и носовой полостях, пояса с пьезоэлектрическими датчиками на груди и животе (для измерения экскурсии передней грудной и брюшной стенки), аудиоустройство для мониторинга храпа и пульсоксиметрический датчик на пальце. За апноэ принимали полное прекращение воздушного потока в ротовой и носовой полостях на 10 секунд или более. За гипопноэ принимали уменьшение скорости воздушного потока, экскурсии передней грудной и брюшной стенки, приводящих к снижению насыщения гемоглобина кислородом на 4% или более, пробуждению либо изменению паттерна сна. Диагностические критерии СОАС: 5 или более эпизодов апноэ или гипопноэ в течение 1 часа сна [12]. При значениях ИАГ более 20, но менее 60 во вторую половину ночи (деление ночи на 2 половины приблизительное) больному подбирали оптимальный уровень поддержки ППД в дыхательны...

Д.Л. Браун, Л.Д. Лизабет, М.Дж. Зупанцик, М. Конканнон, К. Мартин, Р.Д. Червин