Ишемическое повреждение головного мозга после внутримозгового кровоизлияния. Критический обзор

Внутримозговое кровоизлияние (ВМК) является второй наиболее распространенной причиной развития инсульта, и на его долю приходится от 8 до 15% случаев инсульта в западных странах. При этом показатели заболеваемости составляют от 10 до 25 на 100 тыс. человек [1–3]. Несмотря на достижения в области лечения инсульта и интенсивной терапии в неврологии [4], за последние 20 лет значительных изменений в уровне 30-дневной летальности не произошло [3]. Действительно, при ВМК показатели инвалидизации и летальности от всех типов инсульта достаточно высоки, а методы лечения с доказанной эффективностью отсутствуют.

Результаты клинических испытаний, посвященных ограничению увеличения объема гематомы, использованию прокоагулянтных препаратов для коррекции гемостаза [5] и методам эвакуации гематомы хирургическим путем [6] не привели к улучшению клинических исходов. Гипотензивная терапия с целью ограничения увеличения объема гематомы была главным принципом ведения пациентов в остром периоде. Согласно стандартам по оказанию медицинской помощи, в остром периоде рекомендовано поддерживать среднее артериальное давление на уровне <130 мм рт.ст. [7], однако с учетом отсутствия данных рандомизированных клинических испытаний и неопределенности относительно скорости снижения и целевого уровня артериального давления (АД) в этом вопросе существуют противоречия. В последних клинических испытаниях второй фазы по оценке контроля АД в остром периоде продемонстрировали перспективность ограничения увеличения объема гематомы с адекватным профилем безопасности, и в настоящее время продолжаются испытания третьей фазы [8, 9].

Кроме увеличения объема гематомы, при ВМК происходят и другие патофизиологические процессы, которые можно рассматривать в качестве потенциальных терапевтических целей. В остром периоде после ВМК быстрый рост внутричерепного давления (ВЧД) на фоне увеличения объема гематомы может привести к снижению церебрального перфузионного давления. В этих условиях мероприятия, направленные на снижение уровня АД и гемостаз теоретически могут привести к развитию тромбоза или усугублению ишемии головного мозга, особенно у пациентов с уже существующим цереброваскулярным заболеванием.

В недавно вышедшей публикации высказали предположение о том, что агрессивное снижение уровня АД может, действительно, привести к острой ишемии мозга и ухудшению исходов после ВМК [10].

В данном обзоре привели данные о вторичном остром ишемическом повреждении головного мозга после ВМК, рассмотрели распространенность развития удаленных ишемических поражений и факторов риска, связанных с их появлением, изучили возможные механизмы развития и клиническое значение этих поражений, а также обсудили будущие направления в этой области исследований.

Распространенность вторичного ишемического повреждения после ВМК

После разрыва артериол и паренхиматозного кровоизлияния в головной мозг развиваются локальная компрессия, цитотоксическое повреждение, воспаление и отек окружающих тканей. Исследования по визуализации у пациентов с ВМК продемонстрировали эти эффекты на различных стадиях кровоизлияния непосредственно в области гематомы и в окружающих тканях. Несмотря на ограничение диффузии в гематоме в течение первых 2 недель [11], что является проявлением повышенной вязкости и предполагаемого влияния продуктов распада крови, гораздо больше внимания уделялось развитию потенциальной ишемии в окружающих тканях.

Тот факт, что агрессивное снижение уровня АД может способствовать развитию ишемии головного мозга в прилегающих к гематоме тканях, является потенциальной причиной риска агрессивной гипотензивной терапии. Однако исследования по визуализации с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (КТ), позитронно-эмиссионной томографии, КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) и исследования перфузии [12–18] не выявили значительной области ишемизированных тканей, окружающих гематому. Происходило снижение церебрального кровотока в этой области, но это сопровождалось снижением церебрального метаболизма кислорода и снижением, а не повышением фракции экстракции кислорода [16, 18]. Таким образом, данные показывают, что гипоперфузия в тканях, окружающих гематому при ВМК, является следствием гипометаболизма, который может быть опосредован токсическими эффектами самой гематомы [19]. Однако в других исследованиях с использованием однофотонной эмиссионной КТ [20] и определением напряжения кислорода в яремных венах [21] наблюдали снижение церебрального кровотока в полушарии головного мозга и нарушение церебральной ауторегуляции в условиях агрессивного снижения уровня АД. Известно также, что после ВМК могут развиваться сложные фазовые изменения церебрального кровотока и метаболизма, в связи с чем очень агрессивная гипотензивная терапия или стойкое умеренное снижение уровня АД в более поздние сроки нормализации метаболизма могут привести к ишемии головного мозга и в тканях, окружающих гематому, и в отдаленных областях головного мозга [22].

Для диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ-МРТ) характерно большее пространственное разрешение (1–2 мм), чем для однофотонной эмиссионной КТ, позитронно-эмиссионной томографии или других КТ-методов диагностики (5–10 мм). ДВ-МРТ позволяет обнаружить очень мелкие очаги острого повреждения нейронов и является чувствительным маркером острой ишемии головного мозга [23]. Появление патологических очагов на ДВ-МРТ, удаленных от основной зоны поражения с отсроченным развитием относительно начала заболевания, было описано при других типах повреждения головного мозга, включая ишемический инсульт [24], транзиторную ишемическую атаку [25] и субарахноидальное кровоизлияние [26].

В последнее время применение этого метода диагностики при ВМК предполагает, что удаленные ишемические поражения встречаются приблизительной у 25% пациентов [10, 27–31]. Эти поражения, как правило, локализуются субкортикально, часто они множественные...

130>

С. Прабхакаран, А.М. Наидех