STROKE №3 (31) / 2013

Исходные показатели когнитивных функций, повторный инсульт и риск развития деменции у пациентов с инсультом

1 сентября 2013

Division of Preventive Medicine, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA; Departments of Epidemiology and Social and Behavioral Sciences, Harvard School of Public Health, Boston, MA; The George Institute for Global Health, University of Sydney, New South Wales, Australia; and INSERM Unit 708–Neuroepidemiology, Bordeaux, France; and University of Bordeaux, U708, Bordeaux, France.

Предпосылки и цель исследования. Определить связь между исходной оценкой по тесту Mini-Mental State Examination (MMSE) и общим риском развития деменции, риском развития деменции после повторного инсульта и деменции без повторного инсульта у пациентов с инсультом в анамнезе. Методы. В проспективное когортное исследование зачислили участников исследования Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS), для которых имелись данные об исходной оценке по тесту MMSE. Исходную оценку по тесту MMSE разделили на 4 категории: 30 баллов, 29–27 баллов, 26–24 балла и <24 баллов. Наблюдение за участниками вели до развития деменции и повторного инсульта. Для изучения связи между оценкой по тесту MMSE и риском развития деменции использовали моде- ли логистической регрессии. Результаты. Из 6080 участников, включенных в этот анализ, у 2493 оценка по тесту MMSE составила 30 баллов, у 1768 — 29–28 баллов, у 1369 — 26–24 балла, и у 450 участников — менее 24 баллов. Средняя продолжительность пери- ода наблюдения составила 3,8 года. Зарегистрировали развитие 407 случаев деменции, при этом развитию 106 из них предшествовал повторный инсульт. Общий риск развития деменции возрастал при снижении оценки по тесту MMSE. Тем не менее влияние оценки по тесту MMSE на риск развития деменции без повторного инсульта был гораздо сильнее, чем влияние оценки по тесту MMSE на риск развития деменции после повторного инсульта. У пациентов с оценкой по тесту MMSE<24 баллов риск развития деменции без повторного инсульта составил ОР=47,89 (95% доверительный интервал [ДИ] от 28,57 до 80,26), в то время как риск развития деменции после повторного инсульта — только 7,17 (95% ДИ от 3,70 до 13,89). Более высокие оценки по тесту MMSE были еще в меньшей степени ассоциированы с риском развития деменции после повторного инсульта. Выводы. У пациентов с инсультом и низкой оценкой по тесту MMSE повышен риск развития деменции в отдаленном периоде даже в отсутствие повторного инсульта, поэтому необходимо вести тщательный мониторинг их состояния в отношении дальнейшего ухудшения когнитивных функций.

Во всем мире инсульт и деменция являются заболеваниями с наибольшей распространенностью [1]. В ранее проведенных исследованиях показали, что когнитивный статус и развитие инсульта тесно связаны с риском развития деменции в будущем. У лиц с инсультом риск развития деменции удваивается, включая отсроченное развитие деменции по сравнению с лицами, у которых инсульт не развивается [2]. В других исследованиях также показали, что низкая оценка по тестам когнитивной функции, таким как Mini-Mental State Examination (MMSE), также является четким предиктором развития деменции в будущем [3, 4].

Тем не менее только в немногочисленных исследованиях изучали показатели когнитивной функции до инсульта в качестве четкого предиктора риска развития деменции после инсульта, поскольку в большинстве ранее проведенных исследованиях не оценивали когнитивные функции до развития инсульта. В обзорной статье о влиянии инсульта на риск развития деменции пришли к выводу, что снижение когнитивных функций до инсульта не объясняет наличия ассоциации между развитием инсульта и нарушением когнитивных функций. Не нашли доказательств связи между случаем инсульта и показателями когнитивных функций до инсульта на риск развития деменции [5]. Однако очень немногие исследования были посвящены специальному изучению этой взаимосвязи или оценке влияния исходного когнитивного статуса на риск развития деменции после развития инсульта или без такового. Тщательное изучение ассоциации между исходным уровнем когнитивных функций, инсультом и риском развития деменции поможет определить, зависит ли риск развития деменции от развития собственно инсульта как предположительно сосудистого заболевания или от уровня когнитивных функций до случая развития инсульта, т.е. состояния, не зависящего от наличия/отсутствия инсульта.

Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) было рандомизированным исследованием с участием лиц с цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе, у которых сравнивали эффективность контроля уровня артериального давления по сравнению с плацебо в качестве метода вторичной профилактики развития инсульта. В исследовании оценивали когнитивные функции участников в начале исследования и вели за ними наблюдение до развития повторного инсульта и деменции. Используя данные этого исследования, мы стремились определить взаимосвязь исходной оценки по тесту MMSE и общего риска развития деменции, деменции после повторного инсульта и деменции без повторного инсульта. Мы предположили, что повторный инсульт является значимым фактором риска для развития деменции и что когнитивный статус до развития повторного инсульта может изменить влияние повторного инсульта на риск развития деменции.

МЕТОДЫ

В ранее проведенных исследованиях был подробно описан дизайн испытания PROGRESS [6, 7]. Испытание PROGRESS было рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым и посвящено определению эффективности контроля уровня артериального давления с целью предотвращения развития повторного инсульта и деменции с участием 6105 человек с ранее перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой. Пациенты были отобраны в 172 центрах в 10 странах в период с мая 1995 по ноябрь 1997 г. Критериями включения в испытание были: инсульт или транзиторная ишемическая атака (но не субарахноидальное кровоизлияние) в анамнезе за последние 5 лет и отсутствие четких показаний, а также противопоказаний к лечению ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Кроме того, наличие деменции было критерием исключения. После подготовительного периода участников, которые хорошо переносили и были привержены лечению периндоприлом, рандомизировали в группы продолжения активного лечения или плацебо. Рандомизацию проводили по центру испытания, возрасту, полу, исходному уровню систолического артериального давления, диагнозу при включении в исследование и намерению начать лечение с помощью комбинации препаратов или путем монотерапии.

Оценка нарушения когнитивных функций и деменции

Участникам исследования предлагали пройти тестирование по системе MMSE в начале исследования, во время визитов через 6 и 12 месяцев, а затем ежегодно [3].

За ответ на каждый вопрос присваивали 1 балл (максимальная оценка 30 баллов); за пропущенный вопрос баллы не присваивали. Исходную оценку по тесту MMSE априори разделили на 4 категории: 30 баллов (высокая оценка по тесту MMSE), 29–28 баллов (средняя – высокая оценка по тесту MMSE), 27–24 балла (средняя – низкая оценка по тесту MMSE) и <24 баллов (низкая оценка по тесту MMSE). В случае, если отсутствовали данные об исходной оценке по тесту MMSE (n=32), в качестве исходной оценки по тесту MMSE использовали данные теста, проведенного через 6 месяцев (n=7). Участников, у которых не удалось заменить исходную оценку по тесту MMSE такими данными, из анализа исключили (n=25).

В течение периода наблюдения для диагностики деменции использовали 2-фазный скрининг и текущий контроль [8]. Результаты скрининга на деменцию счит...

П.М. Рист, Дж. Чалмерз, Г. Арима, К. Андерсон, С. МакМахон, М. вудвард, Т. Курт, К. Тзоурио
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.