Исходы, осложнения и реабилитационный потенциал при выполнении чрескожного коронарного вмешательства в различные сроки острого инфаркта миокарда

Коллективом авторов проанализирован и обобщен опыт лечения острого инфаркта миокарда в различные сроки выполнения чреcкожного коронарного вмешательства. Исследована клиническая картина у 158 больных острым инфарктом миокарда, поступивших в ФГБУ «Клиническая больница № 1» УД Президента РФ в 2016–2017 гг. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от времени до момента проведения чрескожного вмешательства. Были проанализированы исходы, осложнения и реабилитационный потенциал больных, перенесших инфаркт миокарда. Доказана эффективность ЧКВ в лечении острого инфаркта миокарда в различные сроки болезни.

Проблема инфаркта миокарда (ИМ) остается актуальной в связи с высокой заболеваемостью и летальностью. Ежегодно выходят новые рекомендации по ведению пациентов (2016 г. – рекомендации Российского кардиологического общества (РКО), 2017 г. – рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК), 2018 г. – четвертое универсальное определение инфаркта миокарда, 2018 г. – рекомендации по реваскуляризации ЕОК), в которых представлены усовершенствованные известные методики, а также разработанные новые подходы к лечению.

В настоящее время «золотым» стандартом является тактика раннего чрескожного вмешательства (ЧКВ) по принципу «Чем раньше, тем лучше» [1–3]. Восстановление кровотока по инфарктсвязанной артерии приводит к значительному снижению риска смерти, при этом реперфузия, проведенная в первые 2–3 ч от начала ИМ, может привести к так называемому прерванному инфаркту миокарда, когда наблюдается настолько существенное уменьшение зоны ишемии, что сформированный очаг некроза является незначимым. В последующем применение реваскуляризации миокарда в срок до 12 ч снижает смертность преимущественно за счет уменьшения периинфарктной зоны. Считается, что по истечении 8 ч от начала ИМ формируется максимально возможный очаг некроза, и все поврежденные клетки миокарда погибают. Несколько менее эффективно, но в то же время признано целесо­образным проведение реваскуляризации через 12–48 ч от начала ИМ [3–10]. При сроке свыше 48 ч от начала ИМ рутинное применение реваскуляризации миокарда не рекомендуется (основание – результаты исследования DANAMI 3-DEFER), но допустимо в определенных клинических случаях, таких как развитие кардиогенного шока, ранняя постинфарктная стенокардия, нарастание сердечной недостаточности, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию [11].

Таким образом, согласно клиническим рекомендациям ЕОК по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2017) и аналогичным рекомендациям РКО (2016), рекомендациям по реваскуляризации миокарда ЕОК (2018), установлены следующие временные рамки проведения чрескожного вмешательства для рутинного открытия инфарктсвязанной артерии как основного метода реперфузии: 0–12 ч от начала ИМ (класс рекомендаций IА), 12–48 ч (класс рекомендаций IIA), свыше 48 ч (класс рекомендаций III) [11–13].

Из классических работ по ИМ известно, что увеличение размеров очага некроза и появление новых очагов в течение первых 72 ч от начала заболевания рассматривается как расширение (растяжение) зоны некроза, но не рецидивирование (Сыркин А.Л. и соавт., 1981; Weisman H., Healy B., 1987). Оно характеризуется появлением «свежих» очагов некроза в зоне кровоснабжения одной коронарной артерии и встречается при естественном течении ИМ в 10–86% случаев.

Это положение позволяет предполагать возможность увеличения зоны некроза как клинически явного (ранняя постинфарктная стенокардия, нарушение ритма сердца, прогрессирование сердечной недостаточности, повышение кардиоспецифических ферментов в поздние сроки ИМ, изменения на ЭКГ), так и скрытого (небольшое расширение зоны некроза, которое на фоне оптимальной медикаментозной терапии протекает малосимптомно либо бессимптомно) у большинства бо...

О.М. Масленникова, Н.В. Закарян, В.Н. Ардашев, С.В. Стеблецов, Е.М. Новиков, Г.Е. Кубенский, А.В. Тихонравов, О.П. Донецкая, Т.Б. Кириллова, Г.С. Маркин