Использование Актовегина при лечении больных острым панкреатитом на фоне алкогольной гепатопатии и нарушении портального кровообращения

10.11.2015
849

(1) Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; (2) Городская клиническая больница № 81, Москва

Представлены результаты исследования применения Актовегина 24 больными острым панкреатитом на фоне алкогольной гепатопатии по сравнению с применением пентоксифиллина 24 больными с аналогичной патологией. Результаты исследования свидетельствуют об эффективности применения препарата Актовегин для коррекции патологии микроциркуляторного русла и функциональных нарушений пораженной алкоголем печени при комплексном лечении больных острым
панкреатитом.

Острый панкреатит (ОП) относится к числу распространенных хирургических заболеваний и составляет в среднем от 3 до 10% случаев всех неотложных заболеваний органов брюшной полости. Возрастающий уровень заболеваемости свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения ОП в практическом здравоохранении [24].

Одним из наиболее частых причин развития ОП по праву считают злоупотребление алкоголем, алкогольные эксцессы либо прием суррогатов алкоголя. В настоящее время роль алкоголя как патогенетического фактора поражения поджелудочной железы общепризнанно [2, 4, 6, 7, 22–24, 28, 31]. Подобную причину заболевания выделяют в среднем у 35–50% больных подавляющего большинства стран [22, 24, 28].

Литературные данные и практические наблюдения свидетельствуют о том, что алкогольные панкреатиты относятся к наиболее тяжелым формам ОП [2, 4, 6, 7, 22–24, 28, 31]. ОП развивается на фоне нарушений дренажной функции панкреатических протоков. С алкоголизмом связывают токсическое повреждение поджелудочной железы, нарушение функции печени, извращение синтеза ферментов [6, 7, 22, 31]. Таким образом, прием алкоголя и его суррогатов резко усиливает секреторную активность поджелудочной железы, а длительное употребление алкогольных напитков приводит к дуодениту с отеком большого дуоденального соска, создавая затруднение оттоку панкреатического сока и желчи. Алкоголь в этих обстоятельствах оказывает токсическое действие на экзокринную активность железы, вызывая дегенеративные изменения в ацинарных клетках, способствуя развитию ОП [2, 6, 22–24].

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению больных ОП, вопросы клиники, диагностики и тактики лечения этого заболевания, связанные с употреблением алкоголя, изучены недостаточно и порой противоречивы. С одной стороны, это вызвано многосторонним действием алкоголя на организм, с другой – недостаточностью данных о структуре эндотоксикоза при этом заболевании [4, 23, 24]. В зависимости от продолжительности заболевания, времени воздействия, качества и количества принятых алкогольных напитков в паренхиме поджелудочной железы развиваются некроз, атрофия и фиброз клеток. Соответствующие изменения выявляются и в печени. Анатомическая близость печени и поджелудочной железы и тесные функциональные связи между ними создают угрозу повреждения и функциональной недостаточности печени при острых заболеваниях поджелудочной железы [22, 23].

Проблема диагностики и лечения больных ОП на фоне хронической алкогольной интоксикации и алкогольных поражений печени представляет большой интерес и относится к категории особо сложных. Хроническая алкогольная интоксикация и поражения печени значительно увеличивают риск летального исхода [2, 6, 7]. Обусловленная ОП системная воспалительная реакция ухудшает функциональные способности пораженной алкоголем печени и приводит к выраженным нарушениям портального кровотока [10, 12, 13, 15].

При лечении больных ОП и функциональных нарушений печени комплексные мероприятия направлены на коррекцию гиповолемии и электролитного дисбаланса, используют антиферментные препараты, блокаторы желудочной секреции, распираторную и инотропную поддержку, антибиотики, парэнтеральное и ранее энтеральное питание, методы экстракорпоральной детоксикации [23, 24]. Большое внимание выделяют улучшению микроциркуляторных процессов и купированию рассеянного внутрисосудистого свертывания [14, 20, 21, 23].

С этой целью используют различные препараты, включая пентоксифиллин, низкомолекулярные гепарины, а также кровозаменители – ренглюман, Реомакродекс [23]. В последнее время для коррекции патологии сосудистого русла широко используется препарат Актовегин, который обладает эндопротекторным свойством, увеличивает утилизацию кислорода, улучшает энергетический метоболизм, усиливает транспорт глюкозы в клетку за счет переносчиков благодаря наличию изонил-фосфор-олигосахаридов, улучшает метаболическую активность микрососудистого эндотелия [30, 34].

Целью настоящего исследования стало улучшение микроциркуляторных нарушений печени и портального кровотока при лечении больных ОП на фоне алкогольных поражений печени – гепатопатии.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 24 больных ОП (основная группа) в возрасте 22–55 лет, из них 20 мужчин и 4 женщины. В отношении всех больных в ходе лечения с целью коррекции патологии микроциркуляторного русла и портального кровотока использовали Актовегин по 10 мл 1 раз в сутки на 0,9%-ном физиологическом растворе. Группу сравнения составили 24 больных аналогичной патологией, которым в процессе лечения с целью коррекции микроциркуляторных нарушений и портального кровообращения предлагали препарат пентоксифиллин.

Диагноз ОП устанавливался на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных. Комплекс обследования включал клиниколабораторную диагностику с использованием клинических и биохимических методов исследования крови, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии, лапароскопии; определение концентрации алкоголя в крови по международным стандартам, принятым по Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Оценку состояния тяжести больных давали с применением критериев шкалы SAPS (Simplified acute physiology score). У всех больных имелся алкогольный анамнез более 5 лет. Концентрация алкоголя в крови составила при поступлении 1,5±0,3 мг/%. Состояние больных при поступлении оценивалось как тяжелое, что соответствовало по шкале SAPS 8,8±0,59 балла. По ходу хирургического лечения оценивали клинико-морфологическое состояние печени. Наиболее информативными при диагностике поражений печени считались методы УЗИ, УЗ допплерографии, компьютерная томография печени и лапароскопия.

Данные проведенных исследований сопоставлялись с результатами клинических исследований крови, биохимических показателей функционального состояния печени.

Контрольные исследования с применением клинических и биохимических анализов крови применяли ежедневно в отделении реанимации, а после стабилизации состояния больных и перевода в хирургическое отделение через каждые 3 суток.

Результаты исследования и обсуждение

Данные проведенных контрольных исследований подтвердили клиническую эффективность проводимой терапии в основной группе с применением Актовегина для коррекции микроциркуляторных нарушений печени и портального кровотока. Клинический эффект препарата оценивался по срокам разрешения пареза кишечника, сокращения размеров воспалительного инфильтрата брюшной полости при ОП, сокращения размеров печени, улучшения результатов клинико-биохимических показателей крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, показателей воротного кровотока.

На фоне проведенной терапии в основной группе отмечали уменьшение явлений интоксикации и устранение пареза кишечника из 24 (100%) у 19 (79,1%) пациентов на третьи сутки применения Актовегина в комплексной терапии. В группе сравнения с использованием пентоксифиллина разрешение пареза кишечника наблюдалось на 5–7-е сутки. Сокращение размеров воспалительного инфильтрата брюшной полости в течение 7 суток наблюдали у 18 (75%) больных основной группы, а в группе сравнения было отмечено у 13 (54,2%) больных. Данные клинических и биохимических исследований крови свидетельствовали о повышении уровня гемоглобина, числа эритроцитов, снижении числа лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарного индекса, интоксикации у 22 (91,6%) пациентов основной группы на 12-е сутки, а в группе сравнения – у 18 (75%). Данные проведенных исследований анализов крови проведены в табл. 1.

По мере улучшения показателей анализов крови на 12-е сутки проводимого лечения наблюдали сокращение размеров печени у 21(87,5%) больного основной группы наряду со снижением уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы, билирубина, мочевины и улучшением показателей воротного кровообращения (табл. 2, 3).

Среди больных группы сравнения положительный результат получен в аналогичные сроки у 16 (66,7%) пациентов, у 5 (20,8%) больных анализы существенно не изменились, а у 4 (16,5%) отмечено ухудшение показателей.

Из наблюдаемых 24 (100%) больных основной группы с применением Актовегина у 1 (4,1%) пациента состояние ухудшилось в связи с прогрессированием острой печеночной и полиорганной недостаточности. На 4-е сутки от момента госпитализации больной умер от интоксикации. Среди больных группы сравнения при применении пентоксифиллина для коррекции микроциркуляторных процессов умерли 4 (16,6%) больных в связи с нарастающей смешанной интоксикацией, развитием делирия и полиорганной недостаточности.

Заключение

Проведенные исследования свидетельствуют об эффективности применения препарата Актовегин для коррекции патологии микроциркуляторного русла и функциональных нарушений пораженной алкоголем печени при комплексном лечении больных ОП. Эффект лечения достигается благодаря эндотелиопротективному действию Актовегина, способствующего увеличению скорости капиллярного кровотока, улучшению клеточного и тканевого метаболизма в печени, что сопровождается стимуляцией биоэнергетических процессов и регенераций гепатоцитов.

Список литературы

  1. Александров А.А., Громов М.С. дифференциальная хирургическая тактика при деструктивном панкреатите. Материалы международного конгресса хирургов. Петрозаводск, 2002. С. 8–9.
  2. Альтшулер В.Б., Абдуллаев Т.Ю. Клинические особенности алкоголизма у больных с патологией печен. Вопросы наркологии. 2001;1:33–41.
  3. Арутюнян В.М., Григорян Р.А., Григорян Э.Г. Печеночно-почечная недостаточность при остром панкреатите. Росс. журн. гастроэнтерологии., гепатологии, колопроктологии. 1999;IX (приложение № 6):63.
  4. Белокуров Ю.Н., Уткин А.К., Баунов А.В. Эндоинтоксикация при панкреонекрозах алкогольной этиологии. Хирургия. 1990;1:52–5.
  5. Береснев С.А., Шутков С.Т. Хирургическое лечение хронического гепатита и цирроза печени в стадии компенсации. Клин. хирургия. 1990;9:1–3.
  6. Билибин Д.П., Дворикова В.Е. Патофизиология алкогольной болезни и наркологии: Учеб. пособие. М., 1991. С. 43–7.
  7. Богомолов Д.В., Пиголкин Ю.И., Пешкова И.А., Морозов Ю.Е., Богомолова И.Н., Букешов М.К., Горностаев Д.В., Шорников А.Б. Патоморфологические проявления различных форм алкогольной болезни. Арх. патологии. 2003;65(4):28–32.
  8. Бронтвейн А.Т. Острый панкреатит – алгоритм ранней диагностики и упреждающего лечения осложнений. Дисс. докт. мед. наук. М., 2004.
  9. Брейдо В.В., Карлинский В.М., Брейдо Е.В., Фаликович М.Я. Перекисное окисление липидов и повреждение печени при острой алкогольной интоксикации. Вопросы наркологии. 1999;2:3–4.
  10. Брискин Б.С., Акопян В.С., Васильева М.А. и др. Состояние портального кровотока у хирургических больных с различными функциональными нарушениями печени. Тезисы докладов V Международной конференции и школы: Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. М., 1998. С. 90–1.
  11. Брискин Б.С., Акопян В.С., Гладских Л.В., Береговая Н.Я. Оценка эффективности гепатосана – нового гепатопротектора животного происхождения. Тезисы доклада VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2000. 183 с.
  12. Брискин Б.С., Демидов Д.А., Васильева М.А. и др. Интраскопические, лабораторные и клинические параллели в определении тяжести течения острого алкогольного панкреатита и его осложнений. Актуальные вопросы практической медицины: Сб. научных работ под ред. акад. РАМН Соколова Е.И. М., 1999. Вып. III. С. 23–5.
  13. Брискин Б.С., Демидов Д.А., Васильева М.А. и др. Изучение портального кровотока в патогенезе течения острого алкогольного панкреатита. Актуальные вопросы практической медицины: Сборник научных работ / Под ред. акад. РАМН Е.И Соколова. М., 1999. Вып. III. С. 20–2.
  14. Брискин Б.С., Кулаженков С.А., Плаксин Л.Н., Яценко А.А., Ломако В.В., Акопян B.C. Эффективность применения эссенциале с даларгином у хирургических больных с алкогольными поражениями печени. Актуальные проблемы хирургии. М., 1998. С. 24–8.
  15. Брискин Б.С., Туманов В.П., Акопян В.С. и др. Морфофункциональное состояние печени у больных острым панкреатитом на фоне хронической алкогольной интоксикации. Материалы V Российской гастроэнтерологиче-ской недели. Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999; IX (Приложение № 8):73.
  16. Брискин Б.С., Туманов В.П., Акопян В.С. Применение гепатосана у хирургических больных алкогольными поражениями печени. Материалы V Российской гастроэнтерологической недели. Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999;IX (Приложение № 8):83.
  17. Брискин Б.С., Титова Г.П., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х., Суплотова А.А. Экспериментально-клиническое обоснование эффективности применения сандостатина (октреотида) у больных с панкреонекрозом. Анн. хир. гепатол. 2001;6(2):123–30.
  18. Буеверов А.О. Алкогольная болезнь печени. Соnsilum medicum. Хирургия. 2002;3:23–6.
  19. Бурневич С.З., Игнатенко Ю.Н., Кирсанов К.В. Прогноз и исходы хирургического лечения больных панкреонекрозом в свете современных представлений о танатогенезе заболевания. Анналы хирургии. 2004;3:30–2.
  20. Гайворонский И.В. Патогенетические механизмы расстройств регионального и микроциркуряторного кровотока при портальной гипертензии. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2002;1(2):57–67.
  21. Гайворонский И.В., Пестерева Н.А., Тихоно-ва Л.П. Состояние лимфатических капилляров и лимфангионов кишечника при портальной гипертензии и после ее хирургической декомпрессии. Лимфангион (анатомия, физиология, патология). Сб. науч. трудов. Л., 1990. С. 86–91.
  22. Георгадзе А.К., Пенин В.Н., Титова Г.П. Жировой панкреонекроз. Тбилиси, 1992.
  23. Костюченко А.Л. Филин В.И. Неотложная панкреатология. С., 2000. 476 с.
  24. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М., 2008. 259 с.
  25. Савельев B.C. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения. Соnsilum medicum. Хирургия. 2000;7:293–98.
  26. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит как проблема в ургентной хирургии. Соnsilum medicum. 2000;2(9):367–73.
  27. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Инфицированный панкреонекроз. Инфекция в хирургии. 2003;5(2):34–9.
  28. Савельев С.В., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М., 2008. 259 с.
  29. Толстой А.Д., Гольцев Р.В. Возможности «обрыва» деструктивного процесса на ранних стадиях панкреонекроза. Соnsilum medicum. Хирургия. 2006;2:29–31.
  30. Уткин А.Г., Мосесов А.Г., Цырульников А.А. «Актовегин» как компонент комплексной терапии осложненных форм ХВН нижних конечностей. РМЖ. 2007;15(12):981–85.
  31. Rau B., Bothe A., Beger H.J. Surgical Treatment of necrotizing pancreatitis by necrosectomy and closed lavage: changing patient characteristics and outcome in a 19-year, single- center series. Surgeri. 2005;138(5):438–44.
  32. Rau B., Bothe A., Beger H.G. Surgical treatment of necrotizing pancreatitis by necrosectomy and closed lavage: changing patient characteristics and outcome in a 19-year, single-center series. Surgery. 2005;138:28–39.
  33. Reichen J., Krahenbühl, Zimmermann H. Impact of Cholestasis on hepatic function: retention of cholepiles and their potential targets. In: Gentilini P., Arias I.M., Mclntyre N. & Rodes J. (Eds.), Cholestasis. Amsterdam: Elsevier Science B.V., 1994. P. 167–75.
  34. Fedorovich A.A. Non-invasive evaluation of vasomotor and metabolic functions of microvascular endothelium in human skin. Microvasc. Res. 2012;84:86–93.

Об авторах / Для корреспонденции

О.Х. Халидов – д.м.н., проф. кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Минздрава России; Городская клиническая больница № 81, Москва; e-mail: oma2010@yandex.ru
Р.У. Гаджимурадов – д.м.н., проф. кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ
им. А.И. Евдокимова Минздрава России; Городская клиническая больница № 81, Москва
В.С. Акопян – к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ
им. А.И. Евдокимова Минздрава России; Городская клиническая больница № 81, Москва

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь