STROKE №3 / 2011
Использование Oxfordshire Community Stroke Project Classification не позволяет точно классифицировать малые кортикальные и субкортикальные инфаркты
Предпосылки и цель исследования. Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) – широко распространенная клиническая классификация инсульта. В проспективном исследовании оценили точность классификации OCSP, используя метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Методы. В исследование включали пациентов с инсультом/транзиторной ишемической атакой, поступивших на лечение в течение 48 часов от момента появления симптомов (n=130). После проведения компьютерной томографии 3 независимых эксперта произвели классификацию инфарктов у пациентов в соответствии с классификацией OCSP, выделяя тотальные инфаркты в бассейне внутренней сонной артерии (TACI), парциальные инфаркты в бассейне внутренней сонной артерии (PACI), лакунарные инфаркты (LACI) и инфаркты в вертебрально-базилярном бассейне (POCI). Всем пациентам выполнили диффузионно-взвешенную МРТ (ДВ-МРТ), измерили объем поражения планиметрическим методом и классифицировали инфаркты по категориям OCSP в соответствии с локализацией поражения. Результаты. Инфаркты у пациентов классифицировали по клиническим признакам как TACI (12 пациентов), PACI (62 пациента), LACI (38 пациентов) и POCI (18 пациентов). Среди 101 пациента с установленной локализацией поражения, по результатам ДВ-МРТ, распределение по группам составило: TACI – 83,3%, PACI – 83%, LACI – 39% и POCI – 86%. В классификации OCSP выявлены следующие категории: чувствительность (Ч), специфичность (Сп) и положительная прогностическая значимость (ППЗ): TACI (Ч – 100%, Сп – 98%, ППЗ – 83%), PACI (Ч – 73%, Сп – 78%, ППЗ – 83%), LACI (Ч – 47%, Сп – 83%, ППЗ – 39%) и POCI (Ч – 92%, Сп – 98%, ППЗ – 86%). У шестидесяти одного пациента в группе LACI были выявлены признаки, соответствующие PACI, а у 15% лиц группы PACI были лакунарные инфаркты. Не обнаружили различий в тяжести инсульта между пациентами с правильной классификацией инфарктов (медиана оценки по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения [NIHSS] – 4 балла; межквартильный размах [МКР] – 7) или неправильной классификацией (медиана оценки по NIHSS 3 балла; МКР – 3). У пациентов с правильной классификацией инфарктов объем зоны инфаркта был больше (медиана – 6,75 мл; МКР – 33,2), чем у пациентов с неверной классификацией инфарктов (медиана – 1,86 мл; МКР – 5, р=0,008). Выводы. Классификация OCSP не позволяет четко дифференцировать лакунарные инфаркты и кортикальные инфаркты с небольшим объемом поражения. Дифференциальная диагностика этиологии инсульта не должна опираться исключительно на клинические критерии.
Ишемический инсульт включает гетерогенную группу синдромов с различной этиологией и прогнозами. У пациентов с инсультом и транзиторной ишемической атакой (ТИА) часто развиваются ранние рецидивы, и существуют доказательства, что риск развития новых ишемических поражений различается в зависимости от имеющихся у пациентов клинических синдромов [1, 2]. В связи с этим правильная классификация синдромов при инсульте оказывает влияние на определение причины инсульта и эффективность его вторичной профилактики. Наиболее часто используется система классификации инсульта Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) [3]. В соответствии с этой клинической классификацией выделяют 4 подтипа синдромов при инсульте: тотальные инфаркты в бассейне внутренней сонной артерии (TACI), парциальные инфаркты в бассейне внутренней сонной артерии (PACI), лакунарные инфаркты (LACI) и инфаркты в вертебрально-базилярной системе (POCI). В соответствии с категорией OCSP можно прогнозировать вероятность наличия индивидуальных факторов риска развития инсульта [4]. Кроме того, классификация OCSP имеет прогностическую ценность в отношении особенностей окклюзии сосуда и клинических исходов [5–7].
Точность классификации OCSP ранее оценивали при помощи нейровизуализационных методов обследования с использованием компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) без диффузионно-взвешенной МРТ [8–12]. В проспективном исследовании оценили надежность классификации OCSP в прогнозировании характера поражения совместно с результатами КТ, проведенной в раннем периоде, основываясь на данных, полученных при проведении ДВ-МРТ, учитывая очень хорошую чувствительность ДВ-МРТ в выявлении острой ишемии [13].
МЕТОДЫ
ПАЦИЕНТЫ
В период с апреля 2008 по декабрь 2009 г. в исследование проспективно включали пациентов с инсультом или ТИА, госпитализированных в течение 48 часов от момента появления симптомов в отделение неотложной помощи нашей клиники (n=130). Во всех случаях получили информированное согласие. Критериями исключения пациентов из исследования были нестабильность клинического состояния, наличие противопоказаний к проведению МРТ или наличие состояний, имитирующих внутримозговое кровоизлияние или инсульт по результатам компьютерной томографии (КТ).
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Результаты КТ до начала исследования были известны у 128 из 130 пациентов, и их использовали для уточнения клинической классификации. Пациентов осматривали 2 невролога, которые независимо классифицировали инфаркты у пациентов в соответствии с одной из четырех категорий OCSP (дополнительная таблица, http://stroke.ahajournals.org) [3]. Эксперты изучали историю болезни, проводили физикальное обследование и оценивали результаты выполненных КТ. В случае межэкспертных разногласий, третий эксперт независимо проводил классификацию инфаркта у пациентов. У всех пациентов, в т.ч. с окончательным диагнозом ТИА, на момент включения в исследование был очаговый неврологический дефицит. У пациентов, которым проводили тромболитическую терапию, клиническую классификацию инфарктов по категориям OCSP выполняли до начала лечения.
ПРОТОКОЛ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
Пациентам проводили визуализацию с использованием ДВ-МРТ, используя 8-канальную многофазную радиочастотную катушку для головы (MRI Devices) на сканере для всего тела Siemens Sonata MRI scanner (Siemens Medical Systems) с силой магнитного поля 1,5 Тесла. ДВ-МРТ выполняли с помощью однократной спин-эхо диффузионной эхо-планарной последовательности с FOV 220 мм, получали 19 аксиальных срезов толщиной 5 мм с промежутком в 1,5 мм, b=1000 с/мм2 вдоль 3 ортогональных направлений, TR/TE 2600/86 мс, Generalized Autocalibrating Partially Parallel Acquisition (GRAPPA) R=2, матрица от 128×128, дополненная до 256×256.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ДАННЫМ МРТ И АНАЛИЗ ДАННЫХ
Результаты выполненных МРТ были обезличены, их оценку проводили эксперты, не обладая данными КТ или классификации OCSP. Анализ ДВ-МРТ изображений выполняли с помощью программного пакета Analyze (Biomedical Imaging Resource) [14]. Границы гиперинтенсивных очагов поражения на ДВ-МРТ определяли с помощью методики полуавтоматической пороговой интенсивности. Объемы зон ишемических поражений измеряли с использованием планиметрического метода. Все измерения проводил один эксперт (N. Asdaghi). На основании топографии острого поражения, по результатам ДВ-МРТ, разработали “радиологическую OCSP” классификацию (дополнительная таблица). Окончательную радиологическую классификацию проводили на основе консенсусного соглашения между 3 экспертами (N. Asdaghi, D. Emery, K. Butcher).
СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Статистический анализ провели с помощью программного обеспечения SPSS 17.0 (SPSS Inc.). Рассчитали чувствительность (Ч), специфичность (Сп), положительную прогностическую ценность (ППЗ) и отрицательную прогностическую ценность (ОПЗ) по каждой клинической категории OCSP у пациентов с поражениями, выявленными на ДВ-МРТ, используя в качестве «золотого ст...
